Aspectos controvertidos de las imágenes en el abuso infantil: segunda mesa redonda del grupo de trabajo sobre abuso infantil de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica.
Título de la revisión: Aspectos controvertidos de las imágenes en el abuso infantil: segunda mesa redonda del grupo de trabajo sobre abuso infantil de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica.
Artículo original: Paddock M, Choudhary A.K, Jeanes A, Mankad K, Mannes I, Raissaki M, et al. Controversial aspects of imaging in child abuse: a second roundtable discussion from the ESPR child abuse taskforce. Pediatr Radiolgy 53, 739–751 (2023).
DOI:10.1007/s00247-023-05618-5
Sociedad: Official Journal of the European Society of Pediatric Radiology, the Society for Pediatric Radiology and the Asian and Oceanic Society for Pediatric Radiology.
Palabras clave: Abuso infantil, Radiología Pediátrica.
Línea editorial del número: El número al que pertenece el artículo trata de informar a sus lectores de los avances originados en radiología pediátrica, tecnología, equipos, técnicas, etc.
Motivo para la selección: Las pruebas de imagen en pediatría son de un gran valor diagnóstico, debido a que, en la población infantil, la anamnesis y exploración resultan en la mayoría de las ocasiones muy complicada. Generalmente, se cuenta con la colaboración de el/los progenitores y en los casos de abusos la colaboración es esquiva y engañosa, con lo que las técnicas de imagen resultan ser la herramienta más eficaz y válida para su demostración más objetiva.
Resumen: Atendiendo a los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud en 2013, la escalofriante cifra de 190 millones de niños sufre algún tipo de abuso en el mundo. Los radiólogos son los primeros profesionales que confirman la sospecha de abuso físico.
Temas tratados en la mesa:
Importancia de datar las fracturas: numerosos estudios informan que entre el 25-56% de las fracturas detectadas fueron informadas como abuso. Siguiendo las directrices internacionales de RCR, ScoR, RCPCH, ESPR y ACR se recomienda hacer un estudio de esqueleto a los menores de dos años con sospecha de haber sufrido un abuso, siendo la localización más frecuente de fracturas en los huesos largos, costillas y cráneo. Aun así, las fracturas en los huesos largos son difíciles de encasillar entre abuso y etiología accidental. Hay que tener en cuenta la edad del niño, el mecanismo de lesión (según cuente el adulto tutor o cuidador) y el desarrollo del menor.
A efectos legales es de suma importancia datar las fracturas porque puede influir al jurista en la toma de decisiones respecto del supuesto agresor. Para ello, los radiólogos tienen en cuenta las fases histopatológicas de la remodelación ósea.
Atendiendo a la literatura se aconseja dar plazos amplios si no se trata de un radiólogo pediátrico experto. Y a los expertos se les insta a informar sobre una base científica y no simplemente sobre la evidencia clínica.
¿Por qué y en qué situaciones se deben realizar imágenes de toda la columna vertebral?: es posible que exista una lesión cerebral en el síndrome del niño zarandeado debido a sacudidas y al golpearse el cerebro contra las paredes del cráneo. Es raro que este síndrome se asocie a lesiones de médula y vértebras y no tan raro a hemorragia subdural (frecuencia de localización región tóraco-lumbar inferior) y lesión del ligamento espinal, es por ello que se considera de suma utilidad las imágenes de toda la columna en Resonancia Magnética (RM) y más si hay evidencia de hemorragia subdural intracraneal.
La secuencia lógica sería RM de cráneo y en presencia de lesión craneal realizar RM cervical para demostrar lesión del ligamento cervical y posteriormente el resto de la columna para descartar hemorragia subdural.
Se necesita la realización de más estudios científicos para determinar con mayor precisión y exactitud si se trata de un caso de abuso o un caso accidental.
¿Debería indicarse la Tomografía Computarizada (TC) de la cabeza a todos los bebés y niños pequeños investigados por sospecha de abuso?: para establecer un criterio de utilización de radiaciones ionizantes en los niños, se determinaron las ventajas y desventajas de la técnica.
Es una técnica disponible, a día de hoy, en todos los centros, tan rápida que en la mayoría de las ocasiones no se precisa la sedación y la reconstrucción de imágenes permite visualizaciones 3D. Es capaz de diferenciar entre fracturas de cráneo y suturas accesorias. Facilita la interpretación de las imágenes para cualquier clínico no experto, aunque la visualización del parénquima en fase aguda tiene sus limitaciones y es en los casos de sospecha de lesión isquémica hipóxica cuando se aconseja la realización de RM. Aunque las dosis de radiación son cada vez más bajas es un dato a tener en cuenta a la hora de elegir una prueba u otra.
En cuanto a la RM, es una técnica que no está disponible según horario laboral o en situación de urgencia. Los tiempos de exploración son tan largos que se requiere sedación del menor. Se visualiza con más precisión la mayoría de las lesiones del parénquima cerebral y no siendo así cuando se trata de descartar fracturas óseas.
En conclusión, el método de elección de la prueba va a venir determinado por la clínica que presente el menor. En los casos de clínica aguda o subaguda es preferible la utilización de la TC y seguidamente la RM como prueba complementaria. En los casos asintomáticos, pero con gran sospecha de abuso (hermanos gemelos, por ejemplo) se utilizará la RM como método de cribado.
Valoración personal: Este artículo publicado en 2023 pone de manifiesto que todavía no hay una directriz clara en cuanto a la determinación temporal de las fracturas en menores con sospechas de abuso y se necesitan herramientas que empoderen a los radiólogos para ser más precisos en los informes.
Raquel Zanfaño Hidalgo
TSID, H.U. Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid)