Crioablación prequirúrgica en tumores ≤ 2 cm ER + /HER2-. Factores pronósticos de la presencia de carcinoma invasivo residual.
Artículo original: MJ. Roca Navarro, JM Oliver Goldaracena, D. Garrido Alonso, et al. Pre‑surgical cryoablation in ≤ 2 cm ER + /HER2‑tumors. Prognostic factors for the presence of residual invasive carcinoma. Breast Cancer Research and Treatment. Volume 206, pag. 561-573 (2024)
DOI: https://doi.org/10.1007/s10549-024-07325-7
Palabras clave: Breast cancer, cryoablation, ultrasound guidance, infiltrating ductal carcinoma, early stage and low risk.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ER+ (Receptores de Estrógenos positivo), CDI (Carcinoma Ductal Infiltrante), DCIS (Carcinoma Ductal In Situ), RIC (Cáncer Residual Invasivo), CNB (Biopsia Aguja Gruesa), TTS (Tiempo de cirugía), DTS (Distancia a la piel), PR- (Receptores de Progesterona negativo), BCS (Cirugía Conservadora) y ypT0 (ausencia total de componente invasivo según el sistema de estadificación de la 8ªedición del American Joint Committee on Cancer).
Línea editorial del número: Es una revista de publicación mensual y está especializada en oncología, específicamente en el tratamiento e investigación del cáncer de mama. La revista publica principalmente artículos de investigación originales, también incluye artículos de revisión y artículos de opinión.
Motivos para la selección: Es una técnica relativamente novedosa, poco invasiva y puede ofrecer opciones de curación y/o mejora de la enfermedad en aquellos casos que no es posible la cirugía.
Resumen: Los cánceres de mama (ER +/HER2-) de ≤2 cm generalmente tienen un buen pronóstico, con bajas tasas de recurrencia y metástasis a 5 años. El tratamiento estándar es cirugía conservadora seguida de terapia adyuvante.
Las técnicas de ablación percutáneas ofrecen ventajas sobre la cirugía convencional, usando agujas finas guiadas por imágenes (mediante Ecografía o Tomografía Computerizada) para destruir tumores con precisión.
La crioablación usa frío extremo (-40°C) y tiene atributos como causar mínimo daño a tejidos adyacentes y no requerir sedación total. Cuando se realiza una crioablación con argón o gas nitrógeno, la estructura celular se destruye mediante el protocolo de congelación-descongelación en tres fases. En la primera fase de congelación, se produce un aumento de la osmolaridad intracelular que daña las membranas plasmáticas y los orgánulos, así como la congelación del agua extracelular. Durante la fase de descongelación, el gradiente osmótico se invierte, impulsando el agua extracelular hacia el interior de la célula, lo que provoca su hinchazón y conduce a su ruptura. Por último, los efectos nocivos del frío se intensifican durante la segunda fase de congelación.
En un estudio en pacientes no aptos para cirugía observaron una tasa de control local de la enfermedad de un 90% con la crioablación. Existen dos ensayos clínicos en curso, FROST (Freezing Instead Of Removal Of Small Tumors) e ICE-3 (Cryoablation of Small, Low-Risk Breast Cancer), evaluando la crioablación como posible alternativa a la cirugía, con resultados preliminares alentadores publicados en 2021.
En el estudio que se especifica en este artículo, se realizó la crioablación prequirúrgica en 60 (CDI) de hasta 2 cm, analizando las muestras quirúrgicas para evaluar la presencia o ausencia de (RIC).
Se diseñó como un estudio observacional prospectivo que permitió evaluar la eficacia de la crioablación como tratamiento, siguiendo a las pacientes a lo largo del tiempo sin intervenir directamente en su atención médica. Se incluyó 59 pacientes con 60 CDI de ≤ 2 cm, entre marzo de 2021 y junio de 2023. Todos los tumores fueron marcados con una semilla ferromagnética.
Criterios de inclusión para la realización de la crioablación:
- Mujeres de 18 años o más.
- Aptas para cirugía conservadora de mama.
- CDI ≤ 2 cm visible por ultrasonido.
- Cáncer de mama RE+/HER2-.
- Estado axilar negativo confirmado radiológicamente.
Criterios de exclusión:
- Componente intraductal extenso del tumor.
- Microcalcificaciones visibles en mamografía.
- Realces no masivos >2 cm en resonancia magnética.
- Tumores luminales HER2+.
- Compromiso axilar detectado por ultrasonido.
Se realizaron 60 crioablaciones guiadas por ultrasonido en el departamento de radiología del hospital, como procedimientos ambulatorios. Usaron anestesia local y se guiaron por ultrasonidos localizando la semilla. El sistema de crioablación empleado en este estudio usaban argón y las agujas utilizadas fueron de 17G (IceSphere) o de 14G (IcePear). El calibre de la aguja se escogió en función del tamaño del tumor y la presencia o no de componente intraductal asociado al tumor infiltrante.
El protocolo estandarizado de triple fase (congelación-descongelación-congelación) se aplicó siguiendo las instrucciones del fabricante, con una duración de diez minutos cada fase. Se llevó a cabo un seguimiento ecográfico para observar el crecimiento de la bola de hielo en tiempo real, garantizando que el tumor quedaba completamente envuelto con márgenes de al menos 1 cm y evaluando la proximidad del hielo a la superficie de la piel. En este caso, cuando el hielo estaba próximo a la piel, se aplicaba una bolsa de solución salina tibia para prevenir quemaduras en la piel por el frío.
Después de la crioablación se realizó una mamografía de control para comprobar la correcta localización de la semilla y se programaron las intervenciones quirúrgicas. El tiempo promedio entre la ablación y la cirugía fue de 22 días.
Las variables clave consideradas en este estudio incluyen:
Cáncer invasivo residual, grado histológico, PR (Progesterona), Ki67, CDIS, subtipo, tiempo hasta la cirugía, semilla, aguja, distancia a la piel y Resonancia Magnética.
Los resultados indican que existe una relación significativa entre las variables CDIS y Tamaño, con la presencia de RIC (p = 0,09, IC 95%). En este estudio, la crioablación erradicó eficazmente el 97% de los casos de CDI puro y el 82% de los casos de CDI mixto. (CDI mixto se refiere a la presencia de CDIS en el tumor).
La conclusión del estudio es que:
- La técnica pierde efectividad cuando el tumor supera el tamaño del área de hielo circundante.
- Es decisivo estimar con la mayor precisión posible el tamaño del tumor, utilizando todos los métodos de imagen disponibles.
- La eficacia está relacionada con los diámetros elegidos de la bola de hielo, la colocación adecuada de la sonda y el tamaño exacto del tumor.
Como limitaciones del estudio se podría considerar que no ha sido un estudio multicéntrico, la posibilidad de tamaño de muestra insuficiente y la falta de estadificación universal por resonancia magnética.
Pendiente de los resultados de estudios como ICE3 y otros, junto con los avances en la desescalada de la cirugía axilar, la crioablación podría surgir como una opción de tratamiento viable para CDI puros ≤ 2 cm.
Valoración personal: Un artículo muy interesante para familiarizarse con la técnica de la crioablación en la mama. Aunque en sus propias conclusiones indican la muestra insuficiente para la obtención de buenos resultados, proporcionan referencias de estudios anteriores y estudios en realización que nos permiten una mejor perspectiva de esta técnica.
Cecilia Aynes Suárez
Parc Taulí Hospital Universitari (Sabadell), TSIDMN