Ecografía intracavitaria con contraste en niños: revisión con recomendaciones de procedimientos y aplicaciones clínicas de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica abdominal
Artículo original: Ključevšek D, Ricabonna M, Müller LS, Woźniak M, Franchi-Abella S, et al. Intracavitary contrast-enhanced ultrasonography in children: review with procedural recommendations and clinical applications from the European Society of Paediatric Radiology abdominal imaging task force. Pedia Radiol. 2020; 50:114.
DOI: https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-019-04611-1
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology @ESPRSociety
Palabras clave: children, contrast agents, contrast-enhanced, intracavitary, ultrasound.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), ESPR (sociedad europea de radiología pediátrica), EC (ecografía con contraste), IM (índice mecánico).
Línea editorial del número: Pediatric Radiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica, la Sociedad de Radiología Pediátrica, la Sociedad Asiática y Oceánica de Radiología Pediátrica y la Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica. Es una revista internacional, informa a sus lectores de nuevos hallazgos y avances en todas las áreas de imágenes pediátricas y en campos relacionados, combinando los artículos originales y revisiones que describen el estado actual del conocimiento en un tema en particular.
Entre los artículos originales de investigación que se pueden leer en el número de este mes, destaca uno centrado en la utilidad de la TC en el servicio de urgencias pediátricas y otro sobre la ayuda que nos pueden ofrecer las nuevas tecnologías con el diagnóstico asistido en la neumonía en niños. También podemos encontrar otro documento que hace una revisión y realiza un metaanálisis sobre la medición por ecografía del intestino en la edad pediátrica.
Motivo para la selección: El uso del contraste ecográfico intracavitario en pediatría en Europa, exceptuando la ecocistografía, está teniendo cada vez más utilidad para muchos tipos de diagnóstico aunque hasta ahora su uso no está aprobado. He elegido este artículo ya que realiza un compendio de recomendaciones oficiales de la ESPR sobre el uso de contraste ecográfico intracavitario, aportando sugerencias en su administración y evaluando la metodología ecográfica.
Resumen: La EC ofrece una excelente resolución espacial en tiempo real y permite una delineación más precisa de la anatomía intracavitaria. El artículo presenta un apartado bastante riguroso en cuanto a la técnica de la EC y la aplicación del contraste. Antes de introducir contraste se debe realizar la ecografía convencional para determinar los planos y las estructuras a valorar. En el caso de que haya duda de si realizar una fluoroscopia como prueba diagnóstica en vez de una EC siempre, según este artículo, se debe elegir la opción de la EC ya que el contraste yodado que se administra con la fluoroscopia es mucho más pesado y permanece durante mucho más tiempo de manera intracavitaria. Por otra parte, la ESPR indica que si para la realización de una EC se deben proporcionar dos tipos de contraste (intracavitario e intravenoso) se debe empezar siempre por el intravenoso hasta que haya desaparecido de la sangre, para después proporcionar el intracavitario. Se ha de activar el software específico de contraste con bajo IM y se ha de mostrar en el monitor una imagen dual dividida en imágenes con contraste y en escala de grises.
El contraste debe prepararse según las pautas del fabricante y diluirse en solución salina al 0.9%. Se realiza a través del goteo por gravedad o la inyección de contraste directo. No existe una dosis estándar para la ecografía intracavitaria con contraste y varía según el tipo, el tamaño y la ubicación de la cavidad examinada. Se recomienda una dosis más alta de solución de contraste (1–2%) para evaluar las cavidades comunicantes o no obstruidas con drenajes (sistema colector renal) y se requiere una dosis más baja (0.2–0.5%) cuando la cavidad está obstruida o el propósito principal es representar la punta de un catéter o un drenaje. No existen estudios de seguridad con respecto a aplicaciones intracavitarias de agentes de contraste ecográfico, por otro lado, tampoco hay informes de efectos secundarios.
El equipo de trabajo de la ESPR recomienda utilizar la misma concentración de agente de contraste que para ecocistografía para todas las demás aplicaciones intravasculares e intraluminales no vasculares, con concentraciones más altas (0.5–1%, hasta 3%) para transductores de alta frecuencia y de concentración de contraste (0.1–1%) para frecuencias más bajas en cavidades no comunicantes obstruidas (como un absceso).
Dentro de las aplicaciones de la EC en el tracto urinario la ecocistografía es la más demandada y de la que más artículos se han escrito, por esta razón esta publicación no da información sobre ella y se centra en otras técnicas pero aporta la siguiente información para visualizar bien la uretra: si la patología uretral no se ve bien durante la ecocistografía, la EC retrógrada podría ofrecer una alternativa a cistografía fluoroscópica colocándose un catéter en el extremo distal de la uretra anterior (con o sin fijación de un catéter de Foley al inflar el globo en la fosa navicular) y la introducción del contraste ha de ser lenta. Alternativamente se puede usar la técnica de extracción donde el catéter se coloca cerca del cuello de la vejiga y luego se retira lenta y gradualmente bajo una inyección constante de contraste. Esta técnica puede ser muy útil para detectar un uréter ectópico.
Otra técnica a reseñar es la nefrosonografía que consiste en la aplicación de contraste a través del catéter de nefrostomía percutánea, pudiéndose evaluar de esta manera complicaciones relacionadas con el catéter y la permeabilidad del uréter. Por otra parte, el contenido gaseoso de los intestinos puede impedir la correcta visualización de todo el trayecto ureteral pero la compresión gradual puede ayudar a que mejore la ventana ecográfica.
En la EC genito-urinaria se puede aplicar contraste en malformaciones como en el seno urogenital o en la cloaca o a través de un canal de fístula (o una colostomía). La precisión diagnóstica se puede aumentar mediante el uso de reconstrucciones 3-D o 4-D. Además, la EC podría ser útil en la evaluación de malformaciones uterinas (anomalías de fusión de Müller).
En el caso de las vías biliares el contraste se puede introducir a través del catéter de drenaje biliar insertado percutáneamente, en el caso de niños con sospecha de atresia de vías biliares, por ejemplo. Esta técnica ha demostrado ser un método eficiente en muchos estudios de patologías de los árboles biliares en adultos principalmente relacionado con la posición, la permeabilidad y la eficacia del catéter biliar y las complicaciones postoperatorias.
También se puede aplicar contraste para la evaluación del espacio pleural. El contraste se puede aplicar a través de un drenaje pleural y ayudar a evaluar las complicaciones relacionadas con el drenaje (posición y permeabilidad del drenaje, efectividad del drenaje, compartimentos que no se comunican). Además, la EC podría desempeñar un papel en la guía y evaluación de la terapia fibrinolítica reduciéndose el número de TC.
En cuanto a las aplicaciones de la EC para el tracto gastrointestinal puede proporcionar información adicional con respecto a la morfología endoluminal, por ejemplo, una mejor delineación de la superficie de la mucosa para representar irregularidades en el contorno, una mejor imagen de la luz. También podría ser útil en la evaluación de la posición del asa duodenal para determinar una malrotación en los niños que vomitan o para lograr una mejor demostración del sitio y la longitud de la estenosis duodenal. Además, la ecografía intracavitaria con contraste puede ser útil para confirmar la posición correcta de un tubo de gastrostomía percutánea o una posible fuga. Se ha descrito la solución de contraste vía oral para diagnosticar a niños con sospecha de reflujo gastroesofágico y para controlar el tratamiento médico o quirúrgico de reflujo gastroesofágico.
En cuanto a la EC para visualizar abscesos o fístulas en su totalidad, sirve para delinear toda la cavidad e identificar detalles morfológicos como la presencia de tabiques, loculaciones y comunicaciones fistulosas con estructuras cercanas. La EC puede ser útil en la detección de fístulas gastrointestinales postquirúrgicas y fístulas asociadas con la enfermedad de Crohn extraluminal.
Valoración personal: La ESPR en este artículo propone múltiples usos de la EC intracavitaria siendo, en su mayoría, para la visualización de catéteres y su posición pero también ofrece múltiples posibles usos para descartar diferentes tipos de malformaciones o de patologías. Desgraciadamente el uso del contraste intracavitario en pediatría (salvo para ecocistografía) no está aprobado en Europa aunque ha sido reconocido como prueba segura. Los radiólogos pediátricos deberían abogar por implantar esta técnica en detrimento de la fluoroscopia ya que no emite radiación ionizante. Por otro lado, el contraste ecográfico hoy por hoy sigue siendo muy caro, lo que encarecería la prueba.
Estela Mendoza Bielsa
Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, TSIDMN
emendoza@sjdhospitalbarcelona.org