Enfoques modernos para la braquiterapia de mama
Artículo original: Shah C, Martínez A, Kolar M, Vicini F. Modern Approaches for Breast Brachytherapy. Seminars in Radiation Oncology 2020; 30(1):61-67
DOI: https://doi.org/10.1016/j.semradonc.2019.08.004
Palabras clave: Clinical target volume, Groupe Europeen de Curietherapie-European Society for Radiotherapy and Oncology, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, planning target volume.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Selective intraarterial radiation theraphy (SIRT), gray (Gy).
Línea editorial del número:
La revista Seminars in Radiation Oncology se publica con una periodicidad trimestral, el volumen que abarca de enero a marzo de 2020 está íntegramente dedicado a la braquiterapia. La editorial y otros 10 artículos están centrados en esta modalidad de terapia radiante, uno de ellos trata sobre la radioterapia selectiva intraarterial en lesiones hepáticas (SIRT, según su sigla en inglés). La intención de este número temático es hacer una exposición sobre el estado actual de la modalidad y mencionar posibles aplicaciones de futuro.
Motivo para la selección:
El cáncer de mama tiene una enorme repercusión en nuestra sociedad. Para los profesionales sanitarios implicados en el diagnóstico por la imagen, la medicina nuclear y la radioterapia también supone una necesidad constante de actualización en conocimientos. En el recién estrenado Radiography Journal Club, queremos que la radioterapia esté también presente con revisiones que puedan ser de utilidad para todas las disciplinas mencionadas, pienso que este artículo cumple con ese objetivo a la vez que nos ayuda a los “no nativos” a familiarizarnos con la terminología y conceptos implicados.
Resumen:
La radioterapia adyuvante aplicada tras la cirugía conservadora se relaciona con una reducción en recidivas locales y una mejora en los índices de mortalidad por cáncer. La mayoría de estudios aleatorios se basan en la evaluación de la técnica de irradiación completa de mama, lo cual conlleva una duración de entre 5 y 7 semanas con la necesidad de que la paciente se desplace diariamente al centro hospitalario, esto supone un gasto adicional y una disminución en la productividad de la unidad. Adicionalmente, la irradiación completa de la mama conlleva tratar una importante cantidad de tejido sano ipsilateral lo cual se asocia con algunos efectos secundarios. De lo contrario, si la zona irradiada fuera más limitada, los efectos secundarios se reducirían significativamente. La braquiterapia de mama representa esa alternativa a la irradiación completa de mama.
Varios estudios demuestran que el principal valor de la irradiación completa de mama es la reducción de la recurrencia del cáncer en la zona cercana al tumor primitivo, este hecho apoya la idea de implementar técnicas de irradiación parcial de la mama. Este concepto se ha validado con resultados similares al comparar irradiación parcial y completa de la mama. En los Estados Unidos, se ha estudiado la braquiterapia intersticial con aplicador de entrada simple como una de las técnicas empleadas para conseguir la irradiación parcial. Si bien el uso de la braquiterapia en cáncer de mama parece haber disminuido en los últimos años, los resultados comparando la toxicidad de la braquiterapia con las técnicas de irradiación parcial de la mama utilizando haz externo proporcionan una justificación significativa para su uso.
La braquiterapia también ha sido utilizada para el tratamiento del lecho tumoral. El advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas oncoplásticas y la posibilidad de realizar braquiterapia mínimamente invasiva, parece abrir otra vez la posibilidad de crecimiento para esta estrategia.
Existen múltiples guías para la selección de candidatos para la irradiación parcial de la mama. Además, los criterios de inclusión utilizados en los ensayos aleatorizados también pueden ayudar a incluir - excluir pacientes en esta técnica. La guía de la American Brachytherapy Society incluye una discusión sobre la irradiación parcial de la mama y ofrece recomendaciones sustentadas por datos para cada técnica. En base a dos ensayos aleatorizados, la braquiterapia intersticial recibió un fuerte grado de recomendación, la braquiterapia basada en aplicadores recibió una recomendación moderada por la carencia de datos aleatorios disponibles. Para las técnicas de sobreimpresión del lecho tumoral, la American Society for Radiation Oncology ha provisto guías aunque existe una limitada información en cuanto a la selección de pacientes. Algunas pistas podrían relacionarse con los casos en los que el lecho tumoral pueda sufrir distorsiones (cirugía oncoplástica) o casos en los que la cavidad quirúrgica es muy profunda y pueda necesitar sobreimpresión por fotones.
La braquiterapia intersticial es la variante más estudiada, tanto para la irradiación parcial de la mama como para la sobreimpresión del lecho tumoral. Se han llevado a cabo múltiples ensayos generando resultados clínicos de más de 10 años.
Debido a la complejidad de la técnica se han desarrollado dispositivos aplicadores que permiten irradiar un área de interés a través de una única entrada. El primer dispositivo desarrollado con esta idea es el MammoSite. Su seguridad y eficacia ha sido demostrada con un estudio que abarca 1400 casos. Consecuentemente, se han desarrollado aplicadores de luz múltiple que también ofrecen excelentes resultados incluso en braquiterapia perioperatoria a alta dosis a fracción única.
Otros dispositivos permiten la realización de braquiterapia guiada por imagen mamográfica utilizando aplicadores de iridio. La eficacia y seguridad de estos dispositivos ha sido demostrada con estudios preliminares que incluían pacientes a las que se les realizó sobreimpresión del lecho tumoral tras lumpectomía. Los resultados parecen prometedores. Este tipo de dispositivos también han sido implementados para la irradiación parcial de la mama y, otra vez, los resultados preliminares son promisorios.
Otra técnica que también se ha implementado es la inserción permanente de semillas de braquiterapia para la irradiación parcial de la mama o para el tratamiento del lecho tumoral, no obstante, hace falta mayor cantidad de casos y un seguimiento más a largo plazo de los resultados.
El Instituto Nacional de Oncología de Hungría llevó a cabo dos ensayos aleatorizados en los que comparó los resultados al realizar irradiación parcial e irradiación completa. La irradiación parcial se realizó con braquiterapia intersticial. A los 10 años, no se observa diferencia en ambos grupos en términos de recidiva local, mientras que los resultados estéticos fueron mejores en las pacientes sometidas a braquiterapia. Otros ensayos multicéntricos y estudios prospectivos han arrojado resultados similares.
Otros estudios han comparado las técnicas de braquiterapia con aplicador vs la braquiterapia intersticial. El más grande de tales estudios, realizado por la American Society of Breast Surgeons, incluyó un total de 1444 pacientes a las que se les aplicó un total de 34 Gy repartidos en 10 fracciones con una frecuencia diaria de 2 fracciones para lo que se implementó un aplicador de luz simple. Los resultados a los 5 años fueron; 3,8% de recidivas, 9,6% infecciones asociadas a la técnica, 2,5% necrosis grasa, 13,4% seromas sintomáticos y 90% de pacientes con resultados estéticos entre buenos y excelentes.
Hay disponibilidad de guías con propuestas de fraccionamiento de dosis para la braquiterapia intersticial. La mayoría propone 7-8 fracciones con dos aplicaciones diarias. En cuanto a la braquiterapia con aplicador, la prescripción más común es de 34 Gy en 10 fracciones, también dos veces al día. Recientemente se han evaluado fraccionamientos más cortos.
La mayoría de alternativas requieren la comprobación de posición e integridad de los aplicadores. En el caso de las técnicas con aplicador y luz múltiple, adicionalmente hay que comprobar la rotación del aplicador. Todas ellas requieren el uso de técnicas de imagen basadas en los RX o los ultrasonidos.
A modo de síntesis, la braquiterapia supone un enfoque moderno para la irradiación parcial de la mama y el tratamiento / sobreimpresión del lecho tumoral en pacientes con cáncer de mama. Los datos sustentan su eficacia terapéutica, su baja toxicidad y mejores resultados estéticos. La selección de pacientes se debe llevar a cabo considerando las guías y los criterios de inclusión de los ensayos más relevantes. Se necesitan más datos que aporten evidencia sobre el uso de las variantes más novedosas como la braquiterapia perioperatoria de alta dosis en fracción única.
Valoración Personal:
Creo que es un artículo interesante desde la perspectiva de conocer variantes y posibilidades de esta técnica de radioterapia. Tal vez hubiese agradecido un poco más de didáctica a la hora de describir las variantes técnicas, aunque probablemente no era el objetivo de los autores. Así como se incluye una imagen de una de las técnicas, se podría haber incluído un diagrama para explicar las variantes con aplicador de luz múltiple. El apartado dedicado a presentar datos es algo confuso de leer, en algunos párrafos es difícil saber a qué ensayo se está refiriendo.
Rodrigo García Gorga
Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, TSIDMN
rgarciag@tauli.cat