Estenosis aórtica con alto gradiente y área valvular > 1 cm². El fenotipo hemodinámico discordante “olvidado”

Artículo original: Ito, S, Oh, J, Michelena, H. et al. High-Gradient Aortic Stenosis With Valve Area >1.0 cm²: The “Forgotten” Discordant Hemodynamic Phenotype. J Am Coll Cardiol Img. 2025 Feb, 18 (2) 166–176.

DOI: doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.07.025

Sociedad: American College of Cardiology @ACCinTouch

Palabras clave: aortic stenosis, echocardiography, prognosis, valve disease, valve gradient

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Estenosis aórtica (Eao), Área valvular aórtica (AVA), Área de superficie corporal (ASC), Ventrículo izquierdo (VI), Tracto de salida del Ventrículo izquierdo (TSVI), Fracción de eyección del Ventrículo izquierdo (FEVI), Implante transcateter de la valvula aórtica (TAVI), Integral de la velocidad y el tiempo (VTI), propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP)

Línea editorial del número: JACC: Cardiovascular Imaging forma parte de una familia de revistas especializadas lanzadas por el reconocido Journal of the American College of Cardiology. Proporciona a los lectores una visión amplia y equilibrada de todos los aspectos de las imágenes cardiovasculares. 

Dentro de los artículos publicados en esta edición en relación con la estenosis aórtica, existe un artículo sobre los fenotipos pronósticos de la estenosis aórtica moderada, en los que la fenotipificación de los pacientes según el riesgo de comorbilidades puede ayudar a la toma de decisiones; otro sobre un modelo de e-learning para poder identificar el riesgo asociado con el desarrollo y la progresión de la estenosis aórtica ligera y otro sobre el aumento de la fibrosis intersticial del miocardio asociada al riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en pacientes con estenosis aórtica moderada.

Motivo para la selección: He seleccionado este artículo debido a que el ecocardiograma tiene un papel fundamental en el diagnóstico de la estenosis aórtica. En muchas ocasiones nos encontramos con pacientes que es difícil diagnosticar como estenosis aórtica severa debido a que el área valvular aórtica calculada es mayor a 1 cm² y los gradientes transvalvulares son elevados. Hacía falta  un revisión de este estilo debido a que haciendo honor al título de la revisión, sería el fenotipo olvidado, sobre todo cuando se revisa la abundante bibliografía que existe sobre la estenosis aórtica de bajo flujo/bajo gradiente

Esta revisión me parece muy interesante, permite englobar a un fenotipo de pacientes y sobre cuál sería el mejor momento para actuar y reparar la válvula aórtica.

Resumen: El artículo trata sobre un estudio retrospectivo que identificó a 3209 pacientes que estaban diagnosticados de estenosis aórtica, clasificándolos según el área valvular aórtica (AVA), la velocidad máxima y el gradiente de presión media. 

Se eligió el último examen ecocardiográfico al que habían sido sometidos, en el que el AVA se calculó mediante la ecuación de continuidad utilizando la integral de la velocidad y el tiempo (VTI). La velocidad pico y el gradiente medio se adquirió desde todas las posiciones del transductor para obtener valores más altos. El diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) se midió en el paraesternal eje largo y el volumen sistólico se calculó en el plano cinco cámaras en la visualización del TSVI indexando por el área de superficie corporal (ASC).

Se localizaron a 230 pacientes cuyo valor de AVA era mayor a 1 cm², cuya edad media era significativamente menor del total de los pacientes incluidos. El 86% de los pacientes eran varones, tenían mayor ASC, mayor porcentaje de válvula aórtica bicúspide y el NT-proBNP más bajo. La velocidad máxima y el gradiente medio de este grupo de pacientes fue menor que el resto. El TSVI y el VTI fueron valores mayores que los otros grupos.

De este grupo, el 54% presentaba síntomas, entre los que estaban la disnea, el dolor torácico y en menor medida el síncope. Además, estos pacientes presentaban un NT-proBNP más alto y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estaba presente. Ecográficamente, se mostraba un AVA y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más bajos, junto con una presión sistólica de la arteria pulmonar más alta. 

Los resultados de supervivencia del grupo, cuyo valor de AVA era mayor a 1 cm², fueron los que tenían la mortalidad más baja entre todos los perfiles hemodinámicos y cuya causa de mortalidad eran todas las causas similares en comparación con el resto de los perfiles hemodinámicos. Se realizó reemplazo valvular aórtico en el 67% de los pacientes del grupo, el 87% fue de forma quirúrgica y el 13% a través del implante transcateter de la válvula aórtica (TAVI).

Los resultados de los estudios nos muestran que el estado de alto flujo relativo es el responsable de los datos hemodinámicos discrepantes en pacientes cuyo valor de AVA era mayor a 1 cm², es más probable que estos pacientes tengan un volumen sistólico más alto, que se refleja en pacientes varones que suelen tener mayor tamaño corporal y mayor diámetro del TSVI en comparación con otros perfiles. La mayor prevalencia de válvula aórtica bicúspide también puede contribuir a este fenómeno ya que se asocia a un TVSI más grande. Que la tasa de mortalidad de estos pacientes es más alta que la esperada en comparación con la población general, lo que apoya a que este tipo de pacientes deberían interpretarse como una estenosis aórtica severa y no tanto como una estenosis aórtica moderada-severa o moderada.

La prevalencia de insuficiencia cardíaca y los niveles de NT-proBNP fueron menores en estos pacientes, además que la FEVI fuera mayor del 60% solo ocurrió en este grupo, esto puede ser debido a que los pacientes con un AVA mayor a 1 cm² tienen menos probabilidad de haber experimentado deterioro funcional, debido a que su miocardio podría tolerar la poscarga de presión crónica mejor que otros fenotipos dada su menor carga de comorbilidad.

Como resumen, estos pacientes mostraron una mejor supervivencia en comparación con aquellos pacientes que tienen estenosis aórtica moderada, con alto gradiente y área menor o igual a 1 cm² y los que tienen bajo gradiente y área menor de 1 cm², pero esto puede ser debido a que presenten menor edad y mejores condiciones generales.

Valoración personal: Este estudio me parece interesante ya que, al realizar el estudio retrospectivo sobre los distintos grupos de pacientes que hemodinámicamente hablando podemos encontrar dentro del espectro de la estenosis aórtica moderada-severa, nos permite saber ante qué tipo de paciente nos encontramos. 

La única crítica que podemos realizar hacia este estudio sería la inclusión de un solo centro, lo que podría haber dado lugar a sesgos de selección. También creo que hubiera sido interesante incluir otros parámetros para la cuantificación de la función ventricular izquierda, como es la evaluación cuantitativa de la deformación miocárdica con el Strain ventricular, al tratarse de un parámetro más sensible que la FEVI.

Como resumen general, como técnicos de imagen, me parece un buen estudio para hacer hincapié en la forma de englobar a estos pacientes, haciendo un estudio minucioso sobre el volumen sistólico, y el TSVI, para que el cardiólogo pueda actuar en el mejor momento para la reparación de la válvula aórtica cuando sea necesario.

Laura López Maldonado

TSID, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12, Madrid, España)

ORCID: 0009-0006-5774-2082