Estudio preliminar de las limitaciones técnicas de la automatización en ecografía mamaria: del procedimiento al diagnóstico.

Artículo original: Gregorio MJ, Philadelpho F, Pereira L y FLoença FP. Preliminary study of the technical limitations of automated breast ultrasound: from procedure to diagnosis. Radiol Bras. 2020; 53:293-300.

DOI: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=3290.

Sociedad: Brazilian College of Radiology and Diagnostic Imaging @CBRadiologia.

Palabras clave: ultrasonography, mammary/methods, breast neoplasms/diagnostic imaging, breast density, early detection of cancer/methods, mass screening/methods.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: US (ultrasonidos), RM (resonancia magnética), ROI (región de interés), ABUS (automatic breast ultrasound). 

Línea editorial del número: Radiologia Brasileira, es una publicación científica del Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) y se publicó por primera vez en 1958. La revista incluye artículos sobre radiología, radioterapia, medicina nuclear, física, y biología de las radiaciones. Esta publicación es una de las más importantes en américa latina, no solo por la calidad científica de su contenido, sino también por la frecuencia de publicación. Está enfocada a todos los miembros e instituciones académicas, y ha sido parte del grupo de revistas indexadas por SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), Scopus y PubMed Central.

En este número se pueden encontrar artículos sobre la neumonía intersticial linfocítica un estudio con hallazgos de tomografía computarizada en 36 pacientes siendo esta enfermedad una patología linfoproliferativa benigna caracterizada por la infiltración del intersticio pulmonar con tejido linfoide, otro sobre hallazgos incidentales en imágenes por RM de la columna en pediatría en el que determinan que dichos hallazgos son menos probables en la población pediátrica que en la adulta, pero que hay que prestar atención a aquellos pacientes que presentan dolor irradiado a ciertas partes del cuerpo y por último también destaca otro sobre una investigación inicial de los niveles de citocinas séricas en pacientes con retención de gadolinio con el que se demuestra que las citocinas elevadas pueden ser marcadores de susceptibilidad al gadolinio. Estos hallazgos sugieren que las personas que desarrollan síntomas característicos después de una RM con contraste deben estudiarse para investigar si la retención de gadolinio y las citocinas elevadas pueden estar relacionadas con sus síntomas.

Motivo para la selección: he elegido este artículo ya que da a conocer algunas de las limitaciones técnicas que supone la automatización de la ecografía mamaria que como técnicos debemos conocer para mejorar en los parámetros de adquisición de esta técnica.

Resumen: Aunque la mamografía todavía se considera uno de los mejores métodos para la detección precoz del cáncer de mama, en caso de mamas densas su efecto de enmascaramiento en las mamografías dificultan la detección, y es en este contexto en el que la realización de una ecografía juega un papel importante. Sin embargo, como cualquier otro método de diagnóstico, los US tienen problemas relacionados con su sensibilidad y especificidad. Su implementación también se ve limitada por el hecho de que depende de la habilidad del operador y el tipo de dispositivo empleado. 

En Brasil, sólo los médicos están capacitados y autorizados para realizar ecografías, los técnicos en radiología actualmente no están autorizados. Dada la alta demanda de pruebas de imagen mamaria para la detección precoz del cáncer se han desarrollado herramientas de cribado adicionales, automatizadas y el ABUS es una de esas herramientas. 

El ABUS es un método que escanea la mama de forma automatizada y estandarizada con un transductor que es más grande que el utilizado en los US. El ABUS no tiene que ser realizado por un médico, se puede realizar de forma estandarizada con excelente resolución y un plano coronal adicional, por técnicos de radiología, de esta manera, permite a los médicos dedicar su tiempo a interpretar las imágenes. El objetivo principal de este estudio es evaluar las principales limitaciones técnicas de este método desde el punto de vista tanto de médicos, como de técnicos. El otro objetivo consiste en determinar la proporción de exámenes excluidos del análisis.

En este estudio se evaluaron 440 exámenes realizados mediante ABUS por los técnicos entre agosto de 2017 y agosto 2018. Todas las mujeres que fueron incluidas en el estudio se sometieron a una mamografía digital realizada por un técnico especialista en radiología, con doble lectura por radiólogos y un US realizado por un radiólogo utilizando el sistema BI-RADS para sus informes, una vez en los informes hubo un diagnóstico de mamas densas se incluyeron en dicho estudio dejando fuera el resto de tipos de mama. 

Una vez realizadas estas dos exploraciones con sus informes, se sometieron a el ABUS (Invenia; GE Healthcare; Sunnyvale, CA, EE. UU.) que consta de una unidad de escaneo y una estación de trabajo. La unidad de escaneo contiene un transductor lineal de alta frecuencia (10–15 MHz). Para el examen, las pacientes fueron colocadas en decúbito supino con los brazos extendidos por encima de la cabeza. Se aplicó el mismo gel utilizado para la ecografía convencional  antes del escaneo. Luego se seleccionó el tamaño de los senos de la paciente y se aplicó una ligera presión con el transductor. El tejido mamario debe estar completamente cubierto con gel para evitar que se formen burbujas de aire en la superficie de contacto.

El número de exploraciones necesarias para cubrir todo el desarrollo de la mama depende de su tamaño. En este estudio, osciló entre tres y cinco exploraciones por mama. Al final de cada escaneo, el operador marca la posición del pezón, que se utiliza como punto de referencia en todas las vistas, para permitir una correcta orientación y reconstrucciones posteriores al procesamiento. Las imágenes se adquieren con un campo de visión de 15 cm y un tiempo de adquisición de aproximadamente 60 segundos por exploración. 

Después de la adquisición, la serie de imágenes axiales se exportan a una estación de trabajo dedicada y combinada para formar una imagen tridimensional que se puede examinar en múltiples reconstrucciones de hasta 2 mm de espesor, paralelas a la pared torácica. 

Las imágenes de ABUS fueron analizadas por un equipo de radiólogos de mama desde las estaciones de trabajo. Se decidió que un examen ABUS quedaría excluido si alguna porción de la mama no estaba bien escaneada o definida de tal manera que no comprometiera la correcta visualización completa y adecuada de la mama, siendo los factores para el diagnóstico de exclusión la falta de comprensión, de cobertura de una región mamaria específica y artefactos.

De los 440 estudios realizados, se informaron dificultades técnicas en 86 casos (19,5%), siendo las siguientes, según los técnicos en radiología: pecho rígido (en 23 casos), mamas voluminosas (en 19 casos), mamas pequeñas (en 15 casos), pecho flácido (en 14 casos), esternón elevado (en 12 casos), y anatomía complicada (en tres casos). También hubo dificultades en la lectura de las imágenes en 30 casos (6,8%). Los 30 exámenes en los que había dificultades para leer imágenes también tenían limitaciones técnicas. Desde el punto de vista médico: fue la falta de compresión (en 21 casos), exploración incompleta de la mama (en 7 casos) y artefactos (en 2 casos). No hubo diferencias significativas entre los técnicos en radiología que realizaron la ABUS, en términos del número de exámenes excluidos o en términos de duración del examen. El tiempo medio de adquisición fue de 14 minutos, con un rango de 7 minutos y 30 segundos a  24 minutos (el tiempo total del examen incluye la posición del paciente y adquisición de imágenes). El tiempo medio de lectura del radiólogo fue de 4 minutos y 25 segundos (rango, 2-20 minutos).

Una de las limitaciones del ABUS,  es su incapacidad para evaluar la región axilar, no proporcionando así, información sobre el estado de los ganglios linfáticos. El transductor empleado en ABUS puede dificultar el contacto de la superficie de exploración con el tejido mamario y limitar la evaluación de pacientes con mamas más firmes, implantes mamarios, o contorno mamario irregular debido a cirugías previas y cicatrices. De esta manera, genera varios artefactos,  como el sombreado acústico, que pueden dificultar la visualización de lesiones periféricas y dar lugar a falsos positivos. 

Dentro de las principales estrategias para la reducción de artefactos se debe incluir el  proporcionar a los técnicos la formación específica sobre el posicionamiento del paciente y el control del transductor para que aumenten la presión del transductor y para cambiar el ángulo de insonación. Una vez los técnicos son capaces de reconocer la acústica del sombreado causado por un  artefacto, pueden repetir el escaneo inmediatamente.  Es también muy importante recordar que la adquisición de las imágenes con una cantidad insuficiente de gel también pueden conducir a artefactos, como sombras acústicas procedentes de la piel, que puede dificultar e incluso impedir la correcta evaluación de un área. 

Con ABUS, los horarios de los radiólogos especializados en imágenes de mama se pueden optimizar, mientras que la dependencia de los operadores y la variabilidad de los resultados se pueden reducir. En el presente estudio, la tasa de rechazo de exámenes debida a errores de adquisición de imágenes fue sólo del 1,1%. 

Valoración personal:   

Me ha parecido un estudio muy completo dado el alto número de estudios realizados (440 exploraciones). Los resultados que se desprenden del estudio son muy satisfactorios dado el bajo índice de rechazo de exploraciones (un 1.1%) por dificultades técnicas o de valoración en la lectura, vertiendo instrucciones muy precisas de los tiempos de adquisición y fallos comunes a la hora de adquirir las imágenes. 

Por otro lado, este análisis con ABUS sólo se ha centrado en un tipo de mama, que es la mama densa, y aún así no termina de realizar el estudio ecográfico completo ya que las regiones axilares no las puede escanear.

Estela Mendoza Bielsa

Hospital Universitario QuironSalud Madrid