Imágenes de tórax utilizando signos, símbolos y imágenes realistas: una guía práctica para radiólogos y no radiólogos.

Artículo original: Chiarenza A, Ultimo LE, Falsaperla D, Travali M, Foti PV, Torrisi SE, et al. Chest imaging using signs, symbols, and naturalistic images: a practical guide for radiologists and non-radiologists. Insig into Imag. 2019; 10:114. 

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0789-4

Sociedad: European Society of Radiology @myESR 

Palabras clave: Thorax, Multidetector computed tomography, Thoracic diseases. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), RX (radiografía),  TSID (técnicos en imagen para el diagnóstico), TEP (tromboembolismo pulmonar), UIP (neumonía intersticial usual), NSIP (neumonía intersticial inespecífica), CHP (neumonitis por hipersensibilidad crónica), TBC (tuberculosis), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Línea editorial del número:  Insights Into Imaging es una revista oficial de la European Society of Radiology. Es una revista internacional de libre acceso, dedicada a la realización de pautas, revisiones críticas y a la educación acerca de todo tipo de técnicas radiológicas. Se centra en combinar de manera equilibrada artículos de revisión, originales y comunicaciones breves de congresos europeos. 

Entre los artículos originales de investigación que se pueden leer en el número de este mes, destacan dos: uno centrado en la discrepancia de género en las actividades de investigación durante la residencia en radiología  y otro sobre la validez y aplicabilidad de CAD-RADS en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. Pero este mes son más numerosos los artículos educacionales, tales como uno que trata sobre cuerpos extraños que pueden darse en un quirófano de neurorradiología, otro sobre una revisión sobre las fístulas vaginales vistas por RM o TC, un par de artículos que son revisiones pictóricas acerca de la evaluación de la respuesta al tratamiento del carcinoma hepatocelular y el otro sobre las urgencias oncológicas pediátricas.

Motivo para la selección:  Esta revista me parece muy interesante, en primer lugar porque al ser una publicación de libre acceso resulta muy fácil la descarga y lectura de cualquier artículo que contenga, y en segundo lugar las publicaciones que recoge son muy útiles ya que realiza muchos tipos de revisiones y artículos educacionales. 

He elegido este artículo ya que realiza un compendio completísimo, mostrando ejemplos fotográficos, sobre lesiones torácicas vistas por TC y RX torácica, asociándolas a su vez con imágenes que nos son familiares y fáciles de recordar, las imágenes realistas. Gracias a la lectura de este artículo, un radiólogo que informe TC torácico o RX de tórax, le será más fácil recordar qué tipo de lesión presenta un paciente, ya que la podrá asociar a la “patología-imagen realista” que plantea este artículo. Pero no sólo el radiólogo será capaz de discernir un tipo de patología u otra, sino que el TSID que se habrá familiarizado con esas imágenes, ganará autonomía, porque podrá determinar a qué tipo de patología podrían pertenecen esas lesiones y consultar con el radiólogo la posibilidad de adquirir más imágenes, en el caso de que sea necesario, sin tener que volver a citar al paciente.

Para la correcta asimilación de todos los conceptos que nos proporciona el artículo, recomiendo que mientras se lee esta revisión, se miren las imágenes que esta publicación propone para cada tipo de patología.

Al crear la revisión no he querido hacer un resumen sólo de los signos que se dan con más frecuencia, ya que el artículo va dirigido a todo tipo de público y la asiduidad con la que dicho público se puede encontrar con estas imágenes es muy relativa, porque dependerá de la especialidad que desempeñen y del tipo de población en la que sean realizadas las pruebas diagnósticas.

Resumen: Uno de los métodos que nuestro cerebro utiliza para memorizar es la asociación pictórica, creando de tal manera, una emoción inconsciente vinculada a las imágenes, fortaleciendo a su vez, la memoria y simplificando el proceso de aprendizaje. Así pues en 2008 la sociedad Fleischner recogió los términos que ya se utilizaban como principales signos radiológicos torácicos y propuso algunos más. Este artículo toma de referencia lo que esta sociedad ya resumió y catalogó de modo educativo, reseñando las principales lesiones que podemos visualizar al realizar un TC torácico o en una Rx de tórax. Cada hallazgo radiológico se describe proporcionando una asociación con símbolos, figuras y fotos realistas. El conocimiento de los signos radiológicos aumenta la especificidad del diagnóstico. A continuación paso a resumir cada una de las imágenes que reseña el artículo:

1. Broncograma aéreo (Fig.1): se puede visualizar en TC de tórax y se refiere a la visualización de bronquios muy hipodensos, sugiriendo de esta forma, áreas de consolidación del parénquima pulmonar circundante. Se puede ver en casos de edema pulmonar.
2. Media luna de aire (Fig. 2): se da en TC torácico y lo que produce son áreas con aumento de la densidad, vidrio esmerilado periférico y probables nódulos peribronquiales y con silueta irregular. Dos semanas después, estas lesiones sufren necrosis y cavitación y es ahí donde se forma este signo de la media luna de aire. Se puede dar en aspergilosis invasiva, TBC, abscesos, carcinomas o lesiones parasitarias (hidatidosis).
3. La arcada (FIg.3): en TC de tórax se ven bandas de consolidación curvadas alrededor de las estructuras que rodean los lobulillos pulmonares secundarios. Se obtienen en neumonías organizadas criptogénicas.
4. El atolón (Fig. 4): se visualiza en TC torácico un área que presenta aumento de la densidad con vidrio esmerilado en el centro, delimitado por al menos tres cuartos de un área de consolidación parenquimatosa. Se puede dar en bronquiolitis obliterante, sarcoidosis atípica, granulomatosis con poliangeítis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, adenocarcinomas, infartos pulmonares o resultados de radioterapia, también en enfermedades infecciosas como paracoccidioidomicosis o cigomicosis. También se puede dar en casos de pacientes inmunodeprimidos afectados con infecciones fúngicas oportunistas. 
5. Cheerios (cereal) (Fig.5): se visualizan gracias al TC torácico, nódulos pulmonares que contienen una pequeña cavidad de aire central. Se puede visualizar en adenocarcinomas, histiocitosis X de Langerhans o con nódulos pulmonares meningoteliales. 
6. Pavimento irregular (crazy paving) (Fig. 6): en TC de tórax se obtiene un aumento de la densidad del parénquima pulmonar, con aspecto de vidrio esmerilado superpuesto sobre un engrosamiento reticular de los tabiques interlobulares, dando así una apariencia como de adoquines o de pavimento irregular. Este patrón se da en casos de proteinosis alveolar y en  enfermedades intersticiales.
7. Cola de cometa (FIg. 7):  por TC torácico se visualiza una opacificidad curvilínea que va desde una masa subpleural hasta el hilio ipsilateral. Se le visualiza en el Síndrome de Blesovsky o pseudotumor atelectásico. 
8. Bronquio oscuro (Fig.8): se observa en TC de tórax un bronquio aparentemente más oscuro en el contexto de un área del parénquima pulmonar con apariencia de vidrio esmerilado. Se da en infecciones por Pneumocystis.
9. Signo del Donut (Fig.9): se visualiza en la radiografía lateral de tórax o en planificador o scout lateral del TC y consiste en un anillo radiopaco que se parece a un Donut. Se da en casos de TBC o de linfoma.
10. Calcificaciones en cáscara de huevo (Fig.10): se pueden ver tanto en RX como en TC y se visualizan calcificaciones en los ganglios linfáticos. Son calcificaciones que pueden estar intactas o rotas, que se dan en al menos dos ganglios, debe haber por lo menos un ganglio con un diámetro mayor de diez milímetros. Se puede dar en enfermedades como la sarcoidosis avanzada, silicosis, neumoconiosis, esclerodermia, amiloidosis, linfoma después de la radioterapia, blastomicosis e histoplasmosis.
11. Vaso nutricio (Fig. 11):  en TC de tórax se visualizan cuando discurre una rama vascular pulmonar hacia una lesión focal. Este tipo de imagen ocurre en procesos de embolia o malformaciones arteriovenosas o en lesiones de naturaleza neoplásica.
12. Dedo en guante (Fig. 12): se ven por  TC torácico opacidades pulmonares lineales en forma de “Y” o “V”. Se puede ver en enfermedades inflamatorias o en obstructivas.
13. Signo de Fleischner (Fig. 13) o signo del nudillo (Fig 14):  es valorable en RX de tórax y se ve como el aumento de tamaño de la arteria pulmonar afectada y la amputación de la misma secundaria a la presencia de un trombo. Valorable en TEP. 
14. Signo de la galaxia (Fig. 15): en TC torácico se visualiza una imagen nodular central e irregular y en su periferia se concentran múltiples pequeños nódulos irregulares. Este tipo de imágenes se adquieren típicamente en sarcoidosis.
15. Hoja de ginkgo (Fig. 16): se objetiva en RX torácica, se da cuando el aire se inserta en las fibras del músculo pectoral mayor y simula unas nervaduras similares a las de la hoja de gingko. Se puede dar en casos de politraumatismo torácico.
16. Signo de la “S” de Golden (Fig. 17): se visualiza en RX torácica y se da cuando una masa es localizada en el hilio y produce una atelectasia en el lóbulo superior, provocando desplazamiento de la cisura, así pues, se da la forma de una S invertida. Se objetiva en casos de carcinoma, linfadenopatía o tumores mediastínicos.
17. Signo del halo (Fig. 18): se da en TC torácico cuando una lesión sólida central presenta un anillo periférico de opacidad similar al vidrio esmerilado. Se visualiza cuando existe infección micótica en pacientes inmunodeprimidos.
18. Signo del queso de cabeza de jabalí (Fig. 19): en TC de tórax espiratorio se dan áreas con distintas opacidades en vidrio esmerilado, áreas de atrapamiento de aire y regiones pulmonares sanas. Se da en casos de neumonitis por hipersensibilidad.
19. Imagen en panal o nido de abeja (Fig. 20): se da cuando en TC torácico se visualizan espacios quísticos con una pared ubicados en regiones subpleurales. Se da en UIP, malformaciones bronquiales y bronquiectasias quísticas. 
20. Signo de la interfase (Fig. 21): se visualizan en TC torácico unas irregularidades entre la interfase  subpleural/mediastínica y el parénquima pulmonar y se puede ver en UIP, NSIP y CHP.
21. Signo del Monod (Fig. 22): se da en TC torácico y es una masa más sólida formada por hongos, moco y restos celulares (aspergiloma), a diferencia del signo del halo esta lesión no se encuentra cavitada, sino que es móvil.
22. Patrón de atenuación de mosaico (FIg. 23): se visualiza en TC de tórax y se da cuando se objetivan áreas alternantes de mayor y menor densidad. Ocurre en casos de enfermedad vascular, parenquimatosa y bronquiolar pulmonar.
23. Signo de la Oreo (Fig. 24): en RX lateral de tórax se puede visualizar en casos de derrame pericárdico ya que éste produce un aumento de la radiopacidad limitado anterior y posteriormente por dos líneas radiotransparentes. 
24. Signo del polo mint (Fig. 25): se visualiza en TC de tórax con contraste, cuando hay un defecto de repleción del contraste en el orificio central de un vaso, quedando únicamente rellena de contraste la periferia.  Se da en casos de TEP. 
25. Calcificación en palomitas de maíz (Fig. 26): en RX o TC de tórax se ven calcificaciones centrales irregulares dentro de un nódulo pulmonar, suele ser signo de benignidad y están asociadas a enfermedades granulomatosas y hamartoma.
26. Signo bronquial positivo (Fig. 27): visible en TC de tórax cuando se da una imagen de hipodensidad tubular alcanzando un nódulo periférico. Es un signo muy útil para indicar qué tipo de biopsia se le puede realizar a la lesión para su filiación.
27. Signo de la vía del ferrocarril (Fig. 28): presenta un defecto de llenado parcial central por la presencia de un trombo en el vaso, produciendo opacificación en la periferia del mismo, que es lo mismo que pasaba en el signo del polo mint, pero en esta ocasión la imagen se obtiene en TC de tórax con contraste en eje coronal.
28. Signo de la cimitarra (FIg. 29): detectable en RX de tórax. Consiste en una opacidad curvilínea, que se extiende hacia abajo, desde el hilio pulmonar derecho, bordeando la silueta cardíaca, hasta el ángulo cardiofrénico homolateral. Dicha morfología se asemeja a un sable y se da en casos de hipoplasia pulmonar derecha, hipoplasia de la arteria pulmonar derecha, anomalías de la irrigación arterial al pulmón derecho, secuestro broncopulmonar.
29. Signo del anillo de sello (Fig. 30): se visualiza en TC de tórax como una imagen en forma de anillo, formando en el corte axial, las paredes de un bronquio dilatado y la arteria adyacente, más pequeña. Este signo está asociado a las bronquiectasias.
30. Signo de tormenta de nieve (Fig. 31): se da en RX de tórax cuando aparecen múltiples micronódulos diseminados por el parénquima pulmonar. Se da en casos de carcinoma de tiroides o de células renales.
31. Signo del sol naciente (Fig. 32): se puede ver en TC o en RX de tórax, visualizandose una masa parenquimatosa irregular y cuyos márgenes simulan los rayos del sol. Este tipo de imagen suele darse en casos de neoplasias.
32. Signo del árbol en brote (Fig. 33): en TC torácico se visualiza nódulos centrolobulillares con múltiples ramificaciones lineales. Se da en multitud de patología pulmonar como la TBC, en enfermedades de las vías respiratorias distales, en infecciones bacterianas, virales y fúngicas, en algunas enfermedades congénitas (por ejemplo, fibrosis quística) y en enfermedades idiopáticas.
33. Signo del raíl de tranvía (Fig. 34): en RX de tórax se visualiza engrosamiento de las ramas bronquiales produciendo la apariencia de raíles de tranvía. Se da en pacientes afectados por fibrosis quística con afectación pulmonar y en EPOC.

Valoración personal: El artículo es muy educativo y está muy bien estructurado. Pese a su amplia extensión,  su interpretación no conduce al hastío, ya que cada signo está perfectamente estructurado:  explica cómo se visualiza, en qué técnica radiológica se da, la fisiopatología a la que pertenecen las estructuras citadas y además una imagen asociada con unas notas a pie de foto muy instructivas. 

La parte que se hace más tediosa del artículo es aquella en la que se incluye en cada signo radiológico un poco de historia. Se dan datos sobre los años y nombres de las primeras personas que dieron nombre a cada imagen asociándola a una imagen realista. 

Estela Mendoza Bielsa 

Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, TSIDMN 

emendoza@sjdhospitalbarcelona.org 

@ecografiaenmodo