La radioterapia adaptativa en línea reduce potencialmente la toxicidad para el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo

Artículo original: Christiansen, Rasmus Lübeck Dysager, Lars Hansen, Christian Rønn Jensen, Henrik Robenhagen Schytte, Tine Nyborg. Online adaptive radiotherapy potentially reduces toxicity for high-risk prostate cancer treatment.Radiotherapy and Oncology.2022;Volumen(167):páginas. 165-171.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2021.12.013

Sociedad: Dutch Society for Radiation Oncology NVRO.  @NVRO_NL    

Palabras clave: Prostate cancer, adaptive radiotherapy, image-guided radiotherapy, adverse effects, irradiated with a planning target volume, static and dynamic intensity-modulated radiotherapy, magnetic resonance guided radiotherapy, the toxicity,  absolute dose reductions.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: IGRT (radioterapia guiada por imagen), PTV (volumen objetivo de planificación), IMRT (radioterapia de intensidad modulada estática), VMAT (radioterapia de intensidad modulada dinámica), RM (resonancia magnética), RT (radioterapia), MRgART (radioterapia adaptada en línea guiada por resonancia), NTCP (probabilidad de complicaciones de tejido normal), CT (escáner de planificación), GTV (volumen de enfermedad macroscópica visible) CTV (GTV al que añadimos el volumen en el que no hay lesiones macroscópicas).

Línea editorial del número: Radiotherapy and Oncology es una revista que publica diferentes tipos de artículos: de investigación, revisiones, de resultados, etc, relacionados con la oncología radioterápica. También incluye artículos de quimioterapia, cirugía e inmunología. Actualmente acaban de publicar el volumen 167 de la revista. Otro artículo interesante es Pautas de braquiterapia prostática GEC-ESTRO ACROP,  páginas 244-251.

Motivo para la selección: El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más comunes entre los hombres. Todos los estudios relacionados con limitación de dosis a órganos de riesgo, reducir o eliminar los efectos secundarios así como daños producidos por la radiación. Me parece muy interesante y vital en estos tiempos.

Resumen: El estudio investigó la reducción potencial en la probabilidad de complicaciones de tejido normal (NTCP) de MRgART en comparación con la radioterapia estándar para el cáncer de próstata de alto riesgo.

Método: En este estudio se investigaron dos grupos  de pacientes:

• Un grupo de 40 pacientes con cáncer de próstata localizado,  tratados con márgenes de PTV requeridos en el LMR administrando 60 Gy en 20 fracciones ó 42,7 Gy en 7 fracciones en Elekta Unity MRL (Elekta AB, Estocolmo, Suecia) en el Hospital Universitario de Odense. Se examinaron imágenes previas y posteriores al tratamiento de cinco fracciones para cada paciente. 
• El otro grupo de  20 pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, remitidos para radioterapia con intención curativa con 78 Gy para la próstata y 56 Gy para los ganglios linfáticos electivos en 39 fracciones en el Hospital Universitario de Odense, se incluyeron para un estudio de planificación emparejado entre estándar y RM- tratamiento adaptado.

Además de las exploraciones de RM y TC de planificación clínica estándar, se adquirieron tres exploraciones de RM para cada uno de estos pacientes durante el tratamiento (fracción 10, 20 y 30 ± 2) para simular las exploraciones adquiridas para la adaptación del plan diario durante MRgART .

Los OAR se delinearon en cada conjunto de imágenes de acuerdo con el estándar clínico: vejiga, recto, cabezas femorales bilaterales, bulbo del pene y cavidad peritoneal. La pared de la vejiga, la pared del recto, el canal anal y el trígono (sección triangular de la pared de la vejiga entre la uretra y el uréter) se delinearon para la evaluación de NTCP. 

Los márgenes para los planes MRgART se determinaron a partir de mediciones del movimiento intrafraccional de las 200 fracciones investigadas a partir de la diferencia en la posición de los volúmenes objetivo entre la exploración por RM inicial, adquirida para la adaptación del plan,  y una exploración posterior al tratamiento. Los márgenes requeridos para CTV1 y CTV2 se determinaron por separado, ya que se supuso que su movimiento era independiente entre sí.

Planificación estándar 

Los planes de RT estándar se crearon de acuerdo con nuestro estándar clínico en Pinnacle v16.2 (Philips Medical, Best, Países Bajos) como arcos VMAT de rotación completa. La dosis prescrita fue de 78 Gy para PTV1 y 56 Gy para PTV2, ambas en 39 fracciones. Los pacientes fueron tratados con  un acelerador lineal estándar con IGRT diaria basada en CBCT (RT estándar). Sin embargo, un planificador único creó un nuevo plan para cada paciente, sin la presión del tiempo de la planificación clínica para minimizar el sesgo potencial. 

Planificación de dosis adaptativa

Los planes de referencia se generaron en Mónaco 5.40 (Elekta AB, Estocolmo, Suecia) con una plantilla desarrollada localmente con un conjunto de objetivos de plan predeterminados y restricciones en OAR. Se utilizó una configuración de 9 haces con hasta 80 segmentos. La estrategia de planificación fue aplicar la plantilla y luego ajustar las restricciones de OAR hasta alcanzar un compromiso satisfactorio entre la cobertura objetivo y la dosis para OAR.

Simulando el flujo de trabajo clínico, el plan de referencia se adaptó a cada una de las tres sesiones de escaneo de los pacientes mediante el flujo de trabajo Adapt-to-shape (ATS). Un oncólogo editó manualmente todas las estructuras antes de la optimización del plan, que se realizó en un intento con el ajuste de las restricciones de IMRT cuando fue necesario. Los conjuntos de imágenes, los planes de estructuras y la dosis tanto para el plan de referencia como para los planes adaptados se transfirieron al planificador para calcular la acumulación de dosis.

Resultados: Este estudio ha demostrado que la MRgART de alto campo tiene el potencial de reducir la dosis en la cavidad peritoneal , el recto y vejiga, por tanto, el riesgo de efectos adversos agudos y tardíos. Reducir los márgenes de PTV, así como los errores de configuración interfraccionales y la influencia de la variación anatómica a través de la adaptación del plan diario.

Los grandes márgenes en la dirección craneocaudal requeridos en la RT estándar se vuelven redundantes con la adaptación del plan diario. 

La comparación de los DVH indica que la reducción en los márgenes de PTV se traduce en reducciones estadísticamente significativas en la dosis para el OAR circundante.

Esta diferencia aquí relacionada con el uso de MRgArt de alto campo, podría no ser exclusiva de MR-linac, también podría lograrse usando otras técnicas adaptativas capaces de visualizar el objetivo de manera similar.

En conclusión, los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo experimentarán potencialmente una toxicidad gastrointestinal aguda significativamente menor, así como una toxicidad tardía reducida en la vejiga cuando se traten con MRgART diarios, ya que los márgenes de seguridad pueden reducirse en comparación con la RT estándar. Los resultados de este estudio justifican la validación en un ensayo clínico.

Valoración personal: El artículo me ha parecido interesante, pienso que todo lo que mejore el estado del paciente tras el tratamiento de radioterapia se tiene que estudiar y aplicar en cada caso.

Puntos fuertes: La radioterapia adaptativa supone un importante paso en los tratamientos radioterapeuticos, no sólo en este tipo de tumores. El poder adaptarnos anatómica y fisiológicamente a los tumores supone una disminución de dosis a los órganos críticos limitando sólo las dosis al tumor. Gracias a los aceleradores lineales de última generación con CBCT (Cone beam tomografía computarizada. Permite obtener imágenes de tomografía axial en la sala de tratamiento),nos permite minimizar los errores interfraccionales.

Puntos débiles: El alto coste y no todos los hospitales disponen de resonancias para poder realizar este tipo de técnica. Además, se pueden realizar otro tipo de técnicas alcanzando resultados similares.

Maria Teresa Pizarro Ariza

TSRDT, HUA Txagorritxu (Hospital Universitario de Álava)

maitepiz28@gmail.com