Lesiones de la columna cervical pediátrica en TC: diferencia en la precisión de las interpretaciones por parte de radiólogos pediátricos frente a radiólogos no pediátricos.

Artículo original: Hassan N, Butler C, DeCou J, Crumb T, Flohr S, Reischman D, et al. Pediatric cervical spine injuries on CT: difference in accuracy of interpretations by pediatric versus non-pediatric radiologists. Emerg Radiol. 2019.

DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-019-01743-7.

Sociedad: American Society of Emergency Radiology @ASER_ERad.

Palabras clave: Cervical spine injuries, pediatric radiologist, pediatric trauma, pediatrics.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), TCC (tomografía computarizada cervical), RP (radiólogos pediátricos), RNP (radiólogos no pediátricos), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN).

Línea editorial del número: Emergency Radiology es el diario oficial centrado en la práctica radiológica de la sociedad americana de radiología de urgencias, consta de 26 volúmenes que abarcan desde enero de 1994 hasta diciembre de 2019, además de 36 artículos disponibles en línea, no asignados a ningún tema, entre los que figura el artículo objeto de esta revisión.

Motivo para la selección: En el campo de la pediatría, donde el examen físico del paciente en determinadas circunstancias puede resultar todo un reto, es crucial disponer de las herramientas adecuadas para llevar a cabo las pruebas diagnósticas, así como de los profesionales especializados en la interpretación de los resultados de dichas pruebas. La hipótesis que pretende confirmar este estudio, que la especialización de los RP lleva a un mejor diagnóstico de los TCC pediátricos, a priori parece obvia pero me parece importante e interesante que se demuestre científicamente.

Resumen: Esta publicación es un estudio retrospectivo comparativo de la precisión en la interpretación de imágenes TCC por parte de RP  y RNP. En la introducción se destaca la importancia que han adquirido la TC y la RM en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones cervicales pediátricas.

 Aunque las lesiones cervicales en niños son similares a las de los adultos, el diagnóstico por la imagen puede ser impreciso debido a la difícil aplicación de criterios diagnósticos, como son el grosor del tejido blando pre cervical y el intervalo basión-dental, que sufren cambios a lo largo del desarrollo. Además, ocurren cambios significativos entre la infancia y la adolescencia que son variantes en el desarrollo y enfermedades y procesos específicos en esas franjas de edad y que pueden alterar la anatomía o predisponer a los pacientes a determinadas lesiones. Haciendo referencia a estudios anteriores en que se demuestra la importancia de la especialización en la mejora de la precisión diagnóstica en otras técnicas, el artículo que nos ocupa se centra en la diferencia entre RP y RNP en lo que a evaluación de lesiones cervicales por TC se refiere.

Los TCC iniciales fueron obtenidos de forma helicoidal, con un intervalo de 1.25mm a 120 kV, mA ajustado al peso, con algoritmo de tejido blando y hueso y reconstrucciones sagitales y coronales con algoritmo de hueso. Las RM se usaron para corroborar las observaciones de los TCC y fueron obtenidas generalmente en las 48h posteriores o como mucho antes de una semana. Las secuencias escogidas incluían plano sagital en T1, T1 FAT-SAT, T2 e IR y axiales T1 y T2. Los TCC iniciales fueron interpretados en su momento por el radiólogo presencial con especialidad y experiencia variables. Más tarde, los TCC y las RM fueron interpretadas por un único RP con 20 años de amplia experiencia en lesiones de columna.

En el artículo se tuvieron en cuenta los estudios de todos los pacientes pediátricos traumáticos en los que se evaluó la columna cervical a través de TCC y RM en un mismo centro entre 2010-2014. La muestra de 21 pacientes con TCC negativo y RM positiva proviene de un total de 217 pacientes con TCC y RM dentro del período de estudio. Los 64 TCC interpretados originalmente como positivos fueron excluidos al encontrarse lesiones. De los 135 TCC originalmente interpretados como negativos, en 132 la RM fue negativa y en 21 positiva, es decir se rebatía el resultado del TCC y se convertían en la muestra del estudio. El grupo control estaba formado por el mismo número de pacientes con TCC y RM negativos, del mismo rango de edad, sexo e índice de severidad de lesiones. Los TCC y RM de ambos grupos (21 muestra estudio y 21 control) fueron presentados aleatoriamente al RP para su revisión (estando en su conocimiento que todos los TCC se habían categorizado como negativos y algunos tenían RM positivas). El RP desconocía la información clínica así como las interpretaciones iniciales y se le consultó si el TCC presentaba alguna anormalidad o no. En caso de creer que era anormal, que especificara qué tipo de lesión era (tejido blando, ósea o ambas).

Los datos fueron analizados como comparación entre los hallazgos originales y los nuevos usando un test binomial bilateral. Las interpretaciones iniciales por parte del RNP tuvieron una especificidad (probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba) del 91,7% y una sensibilidad (probabilidad de que la prueba sea positiva si la lesión está presente) del 71,2% con un VPP, probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva) del 81,3% y VPN, probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa) del 86,3%. Cuando el RP reinterpretó los TCC, 6 de los 21 pacientes de la muestra fueron interpretados como anormales y confirmados posteriormente a través de RM. El RP revisó los estudios del grupo control (TCC y RM negativos) y ninguno se consideró fuera de la normalidad (sensibilidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 58,3%).

De modo que en este estudio, de los 21 TCC falsos negativos iniciales, 6 (28,6%) fueron correctamente clasificados como positivos por el RP, a su vez de los 21 TCC verdaderos negativos ninguno fue identificado como positivo por el RP. Estos resultados dejan claro la mejor precisión en la interpretación por parte del RP frente al RNP; ésta puede estar relacionada con las diferencias técnicas intrínsecas entre TC y RM y  la experiencia de los intérpretes y/o circunstancias ambientales. La mejor sensibilidad en la interpretación de los TCC puede estar relacionada con el conocimiento del RP de los matices del desarrollo, los patrones de las lesiones del tejido blando. Así mismo, el conocimiento de pseudo patologías, la predisposición a determinadas enfermedades y las características específicas de lesiones pediátricas pueden incrementar la detección de lesiones.

Este artículo subraya que quizá no sea práctico o posible en determinadas circunstancias, los datos presentados revelan la eficacia del RP en la interpretación de lesiones cervicales a través de TC. Una pronta detección por TC puede optimizar el uso de RM y la caracterización de las lesiones e influenciar positivamente en el cuidado del paciente. El uso de subespecialistas o reinterpretaciones de rutina ayudarían a disminuir la tasa de falsos negativos, así como se ha podido ver en otros estudios.

Crítica y valoración personal: Me ha parecido interesante constatar que la premisa de la que partiríamos muchos, se confirme estadísticamente. Creo que es importante dotar de valor a las instituciones y garantizar un mejor diagnóstico y rápido trato para el paciente a partir de profesionales especializados. Como puntos flacos destacaría las mismas limitaciones que se mencionan en el propio artículo. Por una parte, la muestra pequeña, de pacientes de un solo centro y que sea retrospectivo. Por otra, que las circunstancias ambientales durante las interpretaciones fueron altamente diferentes, en plena vorágine de trabajo en las interpretaciones iniciales (por parte del RNP) y en tranquilidad de despacho y sin limitación de tiempo en las reinterpretaciones por parte del RP.

Marta Soteras March

Hospital materno-infantil de Sant Joan de Déu de Barcelona

TSID

march.marta@gmail.com