Propuesta de orientación clínica promovida por EurosSafe Imaging, sobre la dosis acumulada en exámenes frecuentes en tomografía computarizada.

Artículo original: Frija, G., Damilakis, J., Paulo, G. et al. Cumulative effective dose from recurrent CT examinations in Europe: proposal for clinical guidance based on an ESR EuroSafe Imaging survey. Eur Radiol 31, 5514–5523 (2021).

DOI:  10.1007/s00330-021-07696-1

Sociedad: European Society of Radiology (ESR) @myESR

Palabras clave: cumulative effective dosis,  X-ray computed tomography, Radiation exposure, EurosSafe.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografía Computarizada), ESR (European Society of Radiology), CED (dosis efectiva acumulada), DLP (dosis recibida por longitud), DMS (sistema de manejo de dosis), RECIST (método estándar que se usa para medir el modo en que un paciente de cáncer responde al tratamiento).

Línea editorial del número:

European Radiology es la revista de la Sociedad Europea de Radiología (ER), con un alto factor de impacto (5.315 en el año 2020), en la que se publican artículos originales, nuevos aspectos, artículos de revisiones, comunicaciones breves sobre congresos y actualizaciones sobre asuntos que abarcan todos los aspectos de la radiología y la imagen.

Otros artículos publicados en este mes son “Radiomics score predicts acute respiratory distress syndrome based on the initial CT scan after trauma”, “A new method for quantification and 3D visualization of brain tumor adhesion using slip interface imaging in patients with meningiomas”, “Upper extremity injuries in the victims of intimate partner violence “o “Nonpalpable breast lesions: impact of a second-opinion review at a breast unit on BI-RADS classification”.

Motivo para la selección:

Son muchas las voces autorizadas que advierten del riesgo por realización de pruebas de imagen innecesarios o por una inadecuada planificación técnica de los estudios, con la consiguiente acumulación de dosis efectiva acumulada, y, que se agrava en los pacientes con estudios recurrentes, que suelen coincidir con la modalidad de TC (la más lesiva desde el punto de vista de la radiación ionizante).

Existen estudios en EE.UU. que cuantifican esa dosis efectiva acumulada en 100 mSv o más. Pero faltaba una perspectiva europea (la que se expone en este artículo) realizado por el grupo EuroSafe Imaging sobre una encuesta europea para recopilar datos sobre la exposición acumulada a la radiación en TC para pacientes recurrentes.

Además de presentar los datos de la encuesta, que indaga y subraya las medidas y estrategias de los departamentos de radiología para limitar dicha exposición, se proporcionan acciones prácticas para respaldar el manejo de la dosis efectiva acumulada, incluyendo mejoras de la práctica tales como: la conciencia de los médicos remitentes, optimización de los equipos y técnica, uso de gestores de dosis, etc.  

Por último, concluye que el manejo de la dosis efectiva acumulada debe de formar parte de los programas de formación para  los médicos peticionarios, a lo que añado que también para  todos los técnicos de imagen diagnóstica que operen con estas modalidades y con cualquier fuente de radiación ionizante.

Resumen:

La radiación ionizante se usa tanto para fines diagnósticos como terapéuticos, pero no se debe olvidar su incidencia en el aumento del riesgo de cáncer, siendo importante controlarlo midiendo la dosis efectiva acumulada (CED) a lo largo de la vida del paciente,  situando ese umbral en 100 mSv o superior.

La TC es una modalidad caracterizada por una irradiación relativamente alta, con una dosis efectiva individual anual estimada entre 1,4 y 1,5 mSv. Por esta razón, se debe prestar atención a los pacientes que se someten a múltiples exámenes de TC con una dosis efectiva acumulativa de 100 mSv o más.

En marzo de 2019, el Organismo Internacional de Energía Atómica celebró una reunión técnica centrada en los exámenes recurrentes o periódicos en la que se presentaron datos  sobre dosis efectiva acumulada superiores a 100 mSv en pacientes sometidos a estudios de TC recurrentes, sobre todo en cortos espacios de tiempo, en EE.UU. Tras un estudio de 324 hospitales en los que se examinaron los datos de 2,5 millones de pacientes, reflejaron que el 1,33% de los pacientes recibió una dosis efectiva acumulada, en estudios de TC, de ≥ 100 mSv. 

EuroSafe Imaging desarrolló un cuestionario, recogido vía web entre noviembre de 2019 y enero de 2020, que tenía como objetivo recopilar datos europeos sobre la exposición acumulada a la radiación, estudiar sus resultados y establecer recomendaciones.  

El cuestionario se envió a un total de 605 profesionales sanitarios, formados por todas las instituciones pertenecientes a la red EuroSafe Imaging Stars, a los responsables de los centros académicos europeos y a los miembros del grupo de trabajo de EuroSafe Imaging. Finalmente se recibieron un total de 85 respuestas en 23 países.

El cuestionario consta de 16 preguntas con 3 obligatorias, cubriendo aspectos de estudios entre 2015 y 2018. Las preguntas van desde datos sociodemográficos, incluyendo al país, hasta cuestiones técnicas, como si disponen de sistema de control y seguimientos de dosis, acciones de optimización y mejoras o el número de pacientes con dosis efectiva acumulada superiores a 100 mSv.

De los datos extraídos de los cuestionarios se refleja:

• El 75,7% (53/70) reflejaban poseer un sistema de seguimiento de dosis.
•  Un 0,5%, de media (0%-2,72%), recibieron dosis superiores a 100 mSv. Sin embargo, solo respondieron 18 encuestados, representando a 1.218.429 pacientes. De ellos, 15 disponían de DMS, siendo el mayor número hospitales universitarios (12) y 3 centros de España que enviaron información.
•  El número de pacientes adultos con una dosis efectiva acumulada (CED) ≥ 100 mSv fue de 3405, de 903,336, y que contestaron 15 centros. Por patologías, el mayor número correspondió a pacientes oncológicos (1976) seguido de pacientes politraumatizados (718).
• Sobre pacientes pediátricos no se reportó ningún caso con CED superior a la referida, contestando 14 centros.
• De 31 participantes, que contestaron sobre medidas para justificar exploraciones recurrentes  y reducir la dosis acumulada, el 51,6% eran partidarios de desarrollar directrices para evitarlo, el 67,7% comentó que la mejora se podía producir aportando más información en los exámenes anteriores y el 71% usar sistemas de gestión de dosis.
• 32 encuestados respondieron sobre qué acciones, relacionadas con la optimización de los exámenes serían más eficaces para reducir la dosis acumulada, un 65,6% seleccionaron los exámenes de dosis baja y ultrabaja, el 46,9% seleccionaron una gestión de dosis eficaz y transparente, el 62,5% la introducción de herramientas de seguimiento y registro para estandarizar la documentación de la dosis del paciente en las historias clínicas electrónicas y luego otras respuestas más residuales.
•  De 35 respuestas, el 51% indicaron que era obligatoria la gestión de dosis en su país.
• Sobre si creían que debería ser obligatoria la gestión de dosis, el 100%, de los 33 encuestados que respondieron, contestaron afirmativamente.
• El parámetro influye más en la dosis acumulada y en la capacidad diagnóstica, de 12 respuestas el 82,4% reportaron la CTDIvol y la DLP, mientras que el 11,8% contestaron la dosis efectiva y otras.

Otros resultados del estudio reflejan un aumento de los estudios de TC de 41% en el periodo comprendido entre los años 2015-2018 y que achacan a las mejoras tecnológicas y mayor disponibilidad de esta modalidad.

El amplio rango entre los que se mueven la dosis efectiva acumulada (de 0 a 2,72%) para pacientes con una CED ≥ 100 mSv, puede ser debido a una gran variación en la práctica, aunque no queda demostrado si es debido a los protocolos usados o a aumentos de la gravedad de la enfermedad recurrente, aunque, en estudios publicados, tanto norteamericanos como europeos, muestra que pueden estar más relacionados con los protocolos de estudio y no tanto con la recurrencia de exámenes.

La oncología es la causa más predominante de CED de CT ≥ 100 mSv, debido a que los TC se usan para la monitorización de la eficacia del tratamiento instaurado (RECIST) y en los que la varianza de protocolos puede influir sobre ello.

Sin embargo, sí es importante proponer el uso de modalidades de radiación no ionizante en el caso de enfermedades no oncológicas,  que deben proponerse a los prescriptores, abordando cada caso de manera individual y consensuando entre prescriptores y realizadores. En este punto se establece la importancia de auditar toda información referente a la dosis acumulada de cada paciente, protocolos realizados, pertinencia del estudio, etc.

A nivel europeo se demuestra que los DMS son la herramienta más eficaz para aceptar el estudio, ya que permiten discernir si se acercan al umbral acumulado de los 100 mSv, aunque para ello, se debe mejorar en estos sistemas (pocos lo hacen de forma automatizada) e instaurarse en más centros.

Para evitar los exámenes recurrentes es importante personalizar por categoría de pacientes optimizando procedimientos para cada una de ellas. También se debe concienciar a los médicos con una planificación de exámenes acordada en un entorno multidisciplinario, sin olvidar el uso de modalidades de radiación no ionizante. 

Puntos fuertes y débiles del artículo:

Es importante un estudio a nivel europeo para conocer los niveles de dosis efectiva. También en pacientes con estudios de TC recurrente, lo que da idea de la actual corriente de concienciación que existe para evitar radiación innecesaria.

Tras los datos obtenidos sería preferible un enfoque más práctico basado en el número de exámenes para no llegar al umbral establecido en lugar de modificar los protocolos debido a posibles errores diagnósticos debido a la recurrencia de los exámenes, y para ello, se deben personalizar las peticiones, creando grupos de trabajo, recomendar el uso de modalidades de radiaciones no ionizantes y vigilar los protocolos de adquisición.

El uso de DMS, junto con programas de auditoría, se considera una herramienta fundamental, así como aumentar la conciencia de los médicos en lo referente a la dosis efectiva acumulada, incluyendo programas de formación para prescriptores, ejecutores e, incluso, los pacientes.

El estudio reconoce una serie de limitaciones:

1. Debe determinarse mejor el número de pacientes con estudios de TC recurrentes, con una dosis efectiva acumulada superior a 100 mSv.
2. La muestra es muy deficiente, por lo que no pueden extrapolarse datos.
3. Debido a esta deficiencia de la muestra no se encontraron datos referentes a pacientes pediátricos.
4. La mayoría de los datos disponibles están referidos a EE.UU.

Valoración Personal:

Interesante artículo donde se ponen de manifiesto las carencias en cuanto a control de dosis acumulada que existe en Europa. En el mismo, se describe que tipo de pacientes y estudios se encuentran más expuestos, así como algunas ideas para ir mejorando en este tema.

Personalmente, para un estudio a nivel europeo, considero escasas las preguntas realizadas ya que mucha información se ha podido omitir.

A nivel metodológico se observan deficiencias importantes, desde un sesgo de selección, con una mayor representatividad de centros sanitarios de todos los niveles y todos los países, hasta un tamaño muestral insuficiente, por lo que no deja de ser un estudio descriptivo que no puede generalizarse en toda su extensión a Europa.

Las conclusiones del artículo son un importante punto de partida para incidir en el tema de la dosis efectiva acumulada y que se debe extender a todos los tipos de estudios con modalidades de radiación ionizante.

También, se refieren a oportunidades de mejoras entre médicos prescriptores y radiólogos, incidiendo poco sobre protocolos y obviando el papel de los técnicos de imagen para control de la dosis recibida. En esos grupos multidisciplinares propuestos se deben incluir a los técnicos como responsables de la ejecución técnica de los estudios.

Carlos A. Ruiz Núñez

Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente, TSIDMN

carlosantonio.ruiz@ephpo.es

@makakafus