¿Qué nos encontramos en la Ecografía Pulmonar durante la pandemia COVID-19?

Artículo original: Volpicelli, G., Lamorte, A.,  Villén, T. What’s new in lung ultrasound during the COVID-19 pandemic. Intensive Care Med 2020.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06048-9

Sociedad: European Society of Intensive Care Medicine @esicm

Palabras clave: COVID-19, LUS (Lung ultrasound)

Abreviaturas y acrónimos utilizados: PCR (Prueba de proteína C reactiva), COVID (coronavirus disease), COVID-19 (coronavirus disease 2019), SDRA ( síndrome de dificultad respiratoria aguda).

Línea editorial del número: Esta revista está destinada a todos aquellos involucrados en cuidados médicos intensivos, anestesistas, cirujanos, pediatras y los profesionales relacionados en el intercambio de trabajo e ideas de la medicina intensiva.

En este mes, encontramos otros temas relacionados con la pandemia COVID-19 y que tienen relación en con la imagen para el diagnóstico como las nuevas diferencias de imagen en la neumonía por COVID-19 en el TAC y en cuanto a la ecografía, nos hace distinguir sobre la cuantificación de las líneas B de la ecografía pulmonar y un nuevo signo ecocardiográfico para la detección del neumotórax a tensión.

Motivo para la selección: He elegido este artículo sobre ecografía pulmonar, porque además de que actualmente está en auge debido al virus del COVID-19, me parece muy interesante la idea de poder describir lo que encontramos en los campos pulmonares por los artefactos que vemos en la imagen.

Es muy importante la cantidad de información que se proporciona con ecógrafos portátiles o de bolsillo, que no necesariamente tienen que tener Doppler, con lo cual es una técnica rentable, fácil y rápida, que  expone a poco personal frente al virus.

Resumen: En el contexto de una pandemia, la identificación rápida de casos, la clasificación de la gravedad de la enfermedad y la asignación correcta del tratamiento son cruciales.

La ecografía pulmonar es utilizada por su alta precisión cuando se usa a pie de cama para diagnosticar enfermedades pulmonares. Como la manifestación más llamativa de la enfermedad COVID-19 se encuentra en el sistema pulmonar, la ecografía pulmonar, realizada por personal capacitado puede ayudar en la clasificación, valoración de la gravedad y asignación del tratamiento.

En espera de los resultados de la prueba PCR, el resto de pacientes como el personal sanitario pueden estar expuestos innecesariamente a la enfermedad.

Los signos observados en la ecografía pulmonar de pacientes con COVID-19 son similares a los descritos en pacientes con otros tipos de neumonía. Estos incluyen líneas B, pleura irregular o fragmentada, consolidaciones y derrame pleural. Ninguno de estos signos es patognomónico de la neumonía por COVID-19 y su presencia es variable.

Sin embargo, el artefacto al que llamamos “haz de luz” se observa en la mayoría de los pacientes con neumonía por COVID-19. Corresponde a la aparición temprana de alteraciones de “vidrio esmerilado” (que puede detectarse en la tomografía computarizada). Este artefacto es vertical, amplio, lucente, en forma de banda que se mueve rápidamente con el deslizamiento pleural. Surge de una línea pleural completamente regular intercalada dentro de áreas de patrón normal o con líneas B separadas, incluso a veces parece cubrir las líneas A, ocultándose por completo.

Un estudio en curso, reveló que en 48 de 49 pacientes con enfermedad confirmada y neumonía por COVID-19 aparecieron estos “haces de luz”.

Conociendo los patrones típicos de la ecografía pulmonar en la neumonía por COVID-19, se puede clasificar a los pacientes en cuatro categorías:

CATEGORIA A (Poco probable de que tengan la enfermedad): Líneas A. Ausencia de líneas B significativas.

CATEGORÍA B (Hallazgos patológicos en eco pulmonar, pero distinto a COVID-19): Gran consolidación lobular con broncogramas aéreos, consolidación tisular grande sin broncogramas (atelectasia obstructiva), gran derrame pleural, derrame complejo, síndrome intersticial homogéneo difuso con líneas B separadas con o sin una pleura irregular, edema pulmonar cardiogénico, fibrosis crónica y neumonía intersticial por virus comunes alternativos.

CATEGORÍA C (Probabilidad intermedia): Pequeñas consolidaciones muy irregulares en las dos bases sin derrame o con derrame anecoico muy limitado, síndrome intersticial focal unilateral o áreas focales bilaterales del síndrome intersticial con líneas B bien separadas con o sin pequeñas consolidaciones.

CATEGORÍA D (Alta probabilidad): Distribución bilateral parcheada de múltiples áreas de conglomerados con el signo del haz de luz, alternando con áreas con múltiples líneas B separadas y coalescentes y separación bien demarcada de las grandes áreas “preservadas”, la línea pleural puede ser regular, irregular o fragmentada, deslizamiento conservado, pequeñas consolidaciones limitadas en la periferia de los pulmones o un haz de luz bajo las pequeñas consolidaciones periféricas y zonas con pleura irregular.

Además la presencia de grandes consolidaciones con broncogramas aéreos, principalmente en las bases de los pulmones, siempre debe generar sospechas de infección bacteriana cruzada.

Cuando todos estos hallazgos se interpretan en el contexto clínico, algunos pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos pueden tener múltiples hallazgos ecográficos

Además el uso de ecografía pulmonar sirve para cuantificar y controlar los cambios en la aireación en los pacientes con SDRA. La gravedad de la insuficiencia respiratoria parece estar relacionada con la proporción general de tejido pulmonar que muestra alteraciones de vidrio esmerilado.

El pulmón se estudia en exploraciones oblicuas en dos áreas anteriores, dos laterales y dos posteriores por lado. A cada área se le asigna una puntuación que va de 0 a 3 (0 = a líneas A normales, 1 = líneas B separadas múltiples, 2= líneas B coalescentes o haz de luz, 3= consolidación). La suma de todas las áreas representa el puntaje de aireación.

En el contexto de pacientes críticos con neumonía severa, se debe considerar la posibilidad de enfermedad tromboembólica, ya que es probable que estos pacientes tengan un mayor riesgo de tromboembolismo. Lo ideal sería monitorizarlo con ecocardio y ecografía de Doppler  de miembros inferiores para detectar signos de embolia aguda.

En resumen, la ecografía pulmonar no es invasiva, y se puede realizar rápidamente. Es importante identificar a aquellos pacientes con compromiso pulmonar más extenso que probablemente podrían derivarse a la unidad de cuidados intensivos. Además, nos permite diferenciar entre pacientes con signos agudos de insuficiencia respiratoria, pacientes con síntomas leves y función respiratoria normal o pacientes con enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas.

Valoración personal: Después de haber leído mucho sobre eco pulmonar y ponerlo en práctica en mi lugar de trabajo, este artículo me parece que resume muy bien los signos esenciales que se muestran en los pacientes infectados por COVID-19.

Me parece clave identificar el artefacto del haz de luz, porque tal y como indica el estudio que están realizando,  es un signo clave en estos pacientes.

Lo mejor del artículo, creo que es que incluye vídeos de ejemplos al final del artículo para poder visualizarlos y de esa manera poder identificar mejor los hallazgos.

Si nunca has hecho eco pulmonar, este artículo te deja muy claro qué vas a encontrar en un paciente con COVID-19 o qué otras alteraciones del pulmón existen.

Laura López Maldonado

TSID, Hospital U. 12 de Octubre.

lalomal@hotmail.com @lauralpzm