Recomendaciones para la coordinación de los servicios de Neurología y Neurorradiología en la atención a pacientes con esclerosis múltiple

Artículo original: Llufriu S, Agüera E, Costa-Frossard L, Galán V, Landete L, Lourido D, et al. Recomendaciones para la coordinación de los servicios de Neurología y Neurorradiología en la atención a pacientes con esclerosis múltiple. Neurologia.2023;38:453–62.

DOI:  https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.01.012

Sociedad: Sociedad Española de Neurología.

Palabras clave: Esclerosis Múltiple, Guía de buenas prácticas, Neurología, Radiología, Neurorradiología, Resonancia Magnética

Abreviaturas y acrónimos utilizados: EM (Esclerosis Múltiple), RM (Resonancia Magnética), SNC (Sistema Nervioso Central), BBPP (Buenas Prácticas), STIR (Recuperación de Inversión Corta), FLAIR (Recuperación de Inversión Atenuada de Fluido)

Línea editorial del número: Neurología es la revista oficial de la Sociedad Española de Neurología. Es una publicación tradicional fundada en 1986, que desde 2010 se puede consultar en acceso abierto. Sus contenidos abarcan desde la neuroepidemiología, la clínica neurológica, la gestión y asistencia neurológica y la terapéutica, a la investigación básica en neurociencias aplicada a la neurología.  La revista está incluida en Science Citation Index Expanded, Medline/Pubmed y SCOPUS. En 2022 obtuvo un factor de impacto de 3,9.

Motivo para la selección: La RM es la técnica de imagen más importante en el diagnóstico y seguimiento de la EM, por su alta especificidad y sensibilidad. Sin embargo, y a pesar de la utilidad de la RM, su eficacia se ve limitada por la variabilidad en la solicitud de la prueba, la técnica de adquisición y/o estructura  del  informe radiológico.  La variabilidad en los  protocolos de actuación y la falta de comunicación entre servicios son dos aspectos que nos resultan familiares y que asumimos, forman parte de nuestro día a día en el trabajo. Sus consecuencias se traducen en problemas o incidencias que afectan a la seguridad del paciente y la calidad asistencial; provocan también, una sensación de  incertidumbre entre los profesionales. El artículo propone una guía de BBPP basadas en evidencia científica que pretende homogeneizar la práctica y mejorar la comunicación entre los profesionales implicados. El interés de sus autores es que la Guía se pueda implementar en otros centros sanitarios.  Con esta revisión,  pretendo contribuir a su divulgación.

Resumen: La EM es una enfermedad neurodegenerativa, primera causa de discapacidad no traumática entre la población joven. La EM provoca placas desmielinizantes en el SNC. La RM es la técnica más precisa en la detección y cuantificación de esas lesiones. Favorece la detección precoz  y la posibilidad de tratamiento en fases tempranas. Además, la RM tiene un gran valor en el pronóstico de la enfermedad y predicción del efecto de la medicación.

Aunque la aplicación de esta técnica de imagen para el estudio de la EM es una práctica habitual, a menudo su potencial queda limitado por problemas de índole organizativos y comunicativos más que clínicos: variabilidad en  los protocolos técnicos y  en la estructura del informe radiológico, entre otros. Los autores del  artículo recurren a la elaboración de un protocolo de BBPP que estandarice el uso de RM en EM,  pero desde un trabajo colaborativo interdisciplinar e intercentros, aspectos no tenidos en cuenta en otras guías publicadas. 

A través de la técnica de panel de expertos se creó una Comisión Asesora formada por 17 profesionales de Neurología y Neurorradiología de 8 hospitales españoles. El proceso de trabajo se  realizó  en 4 fases: 1. Definición de contenidos y metodología a seguir, 2. Revisión bibliográfica, 3. Taller de trabajo/grupo de discusión  para compartir, definir y consensuar contenidos, 4. Validación y formalización del documento final.

A continuación, se resumen las 9 recomendaciones consensuadas y que integran al Guía de BBPP para mejorar la coordinación entre Neurología y Radiología en la atención a pacientes con EM en España:

1.   Realizar protocolos compartidos: los protocolos de obtención  (solicitud, realización y técnica de adquisición)  y de informes radiológicos han de ser  comprensibles para reducir incoherencias, errores  o pérdidas de información.
2.   Estandarizar la solicitud de pruebas de RM: la solicitud debe incluir los datos clínicos, redactados de forma clara y concisa.  (La falta de la información clínica influye directamente en la planificación de la técnica de estudio y en el posterior informe).
3.   Estandarizar los informes radiológicos: los informes estructurados suponen una guía para el/a Neurorradiólogo y aseguran que toda la información útil para el/a Neurólogo queda incluida.
4.   Estandarizar la cuantificación del número de lesiones desmielinizantes: se determina el número, tamaño y localización de las lesiones; en combinación con el número de brotes en términos de tiempo y espacio y  se cuantifica el número de lesiones activas.

En cuanto a la adquisición: las secuencias de RM más utilizadas son, para un estudio cerebral: las ponderadas en T2 y T2-FLAIR y para un estudio medular: las ponderadas en T2 y STIR. Los estudios pueden complementarse con secuencias ponderadas en T1 tras administración de gadolinio. El número o volumen de lesiones  observadas  en T2 y el número de lesiones con realce de gadolinio predicen la progresión de la enfermedad y el aumento de la tasa de brotes.

Existe un problema de variabilidad por subjetividad observacional: cuando las lesiones son muy pequeñas resulta difícil el contaje total, ya que queda sujeto a la percepción visual del/la Neurorradiólogo. Esta Guía de BBPP incluye una propuesta estándar para cuantificar  las lesiones. (Tabla 3 del artículo)

5.   Estandarizar la programación de estudios de RM: se programa el tiempo de duración de la prueba, el protocolo técnico, la disponibilidad de los equipos y el grado de autonomía del paciente. La Guía ofrece recomendaciones para la programación: listado de tiempos mínimos según tipo de exploración o paciente (Tabla 4 del artículo), sistema de reserva de cupos de citas para exploraciones urgentes, programación flexible que permita priorizar pruebas, recordatorios de citas a través de una llamada telefónica a los pacientes, 24/48 horas antes de la prueba o  por vía electrónica.
6.   Asignar  Neurorradiólogos/as de “consulta”  que atiendan a las preguntas de los/as Neurólogos: se propone formar  un equipo de trabajo estable y en comunicación estrecha. Esto facilita la participación en proyectos de investigación.
7.   Implantar comités multidisciplinares para enfermedades desmielinizantes: la EM provoca una alteración multidimensional que precisa de una atención interdisciplinar. La Guía establece la composición y funciones de los especialistas implicados en el equipo de apoyo. (Tabla 5 del artículo)
8.   Implantar sesiones de coordinación interservicios: poner en común información relacionada con el desarrollo de protocolos, análisis de resultados, control de los estándares de calidad y programación de citas. En la Guía se establecen unas recomendaciones para organizar las sesiones. (Tabla 6 del artículo)
9.   Establecer mecanismos de comunicación formales de alertas como herramienta profesional: comunicar de manera más eficaz y rápida a través de sistemas de registro de alertas por móvil o mensajería con acuse de recibo.

En conclusión, el documento elaborado por la Comisión Asesora surge del consenso entre profesionales y está basado en la evidencia científica y en su experiencia personal. Su finalidad es que se pueda implementar en los centros sanitarios españoles. Consideran que su aplicación contribuirá a la mejora de la eficiencia y funcionamiento de los servicios de radiología y neurología en la atención de los pacientes con EM.

Valoración personal: Uno de los valores de este trabajo redunda en que se trata de un estudio multicéntrico que ha permitido llegar a un consenso nacional para la atención asistencial de pacientes con EM.

Puntos fuertes de las Recomendaciones: considero interesante  la implementación  de sesiones entre profesionales de Radiología y Neurología para elaborar los protocolos con un lenguaje común para todos. Además, se incluye al Técnico de Radiología como integrante en estas reuniones interdisciplinares. También destacaría que, en la estandarización de los informes radiológicos, se aplican los criterios de RM de McDonald en su última revisión de 2017 para el diagnóstico de EM. La creación de citas más flexibles y de grupos de trabajo estables son dos mejoras importantes, pero que requieren de la implicación a otros niveles organizativos y administrativos para su ejecución. ¿Están los sistemas de salud españoles preparados para este cambio?

Puntos débiles de las Recomendaciones: si bien en el artículo se menciona la  existencia de variabilidad en los protocolos de adquisición en estudios de RM, echo en falta un cuadro explicativo con las recomendaciones técnicas para la adquisición, que incluya la descripción de los procedimientos, indicaciones y postproceso, con el fin de facilitar el trabajo al/a Técnico de Radiología. Esta información, más ampliada, se puede consultar en MAGNIMS (Resonancia Magnética en EM). Otro aspecto ausente en el artículo es la propuesta de evaluación de implementación de la Guía. Las sesiones de coordinación son una herramienta de monitoreo esencial, aunque, ¿es suficiente para modificar la práctica?

Raquel Díaz Marín

TSID, Hospital  Santiago Apóstol de Miranda de Ebro.

xrayquel2@gmail.com   @xrayquel