Reducción de dosis en pacientes oncológicos pediátricos en Total-Body [18F]FDG PET/CT tardía.

Artículo original: Mingels C, Spencer B,  Nalbant H, Omidvari N, Rokni M, Rominger A, et al. Dose Reduction in Pediatric Oncology Patients with Delayed Total-Body [18F]FDG PET/CT. JNM. 2024 Jul; 124:267521

DOI: 10.2967/jnumed.124.267521

Sociedad: The Journal of Nuclear Medicine (@JournalofNucMed)

Palabras clave: PET cuerpo completo, reducción de dosis, oncología pediátrica, PET gran campo de visión axial, [18 F]FDG.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía por emisión de positrones (PET), Flúor 18 (18F) fluorodesoxiglucosa (FDG), Lutecio 177 (177Lu), Tomografía Computerizada (CT), cuerpo entero (TB), miliSievert (mSv), MegaBecquerel (MBq), kilogramo (kg), volumen de interés (VOI), standard uptake value (SUV), milímetro (mm), anchura a media altura (FWHM), Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM)

Línea editorial del número: The Journal of Nuclear Medicine, revista oficial de la Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, ofrece a sus lectores investigaciones, artículos científicos y de educación continuada, así como revisiones de libros y ofertas de trabajo.

En este número de la revista podemos encontrar algunos artículos muy interesantes. Cabe destacar, la editorial donde se explica el estado actual y la implementación de las herramientas de inteligencia artificial para la segmentación del PET [18 F]FDG. Otro artículo interesante es uno en el que se estudia la relación entre la dosis absorbida y la respuesta en tumores neuroendocrinos tratados con [177Lu]Lu-DOTATATE.

Motivo para la selección: La reducción de la dosis recibida por una población tan vulnerable como los niños es motivo más que suficiente para la selección de este artículo. Aunque es cierto que estos equipos de gran campo axial aún no están presentes en España, esto podría cambiar rápidamente. Además, algo muy relevante de este artículo es que ofrece un método robusto que se puede reproducir con otros equipos y también con otro tipo de pacientes con el fin de optimizar los protocolos y reducir la dosis o tiempo necesarios.

Resumen:

Desde la introducción de la PET/CT, ésta ha tenido un rápido desarrollo. El último gran avance ha sido la de los equipos con campos de visión axial grandes y TB PET. La mejora en la eficiencia de recolección de datos de estos equipos ha permitido la reducción de la actividad del radiofármaco administrado, haciendo también posible la obtención de imágenes tardías. Esto último tiene dos ventajas ya documentadas en equipos PET tradicionales; por un lado, la mayor eliminación del radiofármaco no incorporado a las células a estudiar, y, por otro lado, el hecho de que algunos tumores malignos aumenten su captación en imágenes tardías, mientras que lesiones benignas la reducen.

Algunas enfermedades oncológicas en pediatría, como los linfomas y sarcomas, son evaluados con PET/CT de manera frecuente. Como es sabido, los pacientes pediátricos son más sensibles a las radiaciones ionizantes, y está reportado que el riesgo de sufrir una leucemia infantil aumenta en un 12%/mSv y además que un 9% de todos los cánceres de tiroides son debido a este tipo de radiaciones. Por ello, no son pocos los intentos que se han hecho para intentar reducir la dosis al máximo sin comprometer los resultados. Para ello, otros estudios han demostrado la posibilidad de, con un TB PET, reducir la dosis a la mitad aún reduciendo el tiempo total de adquisición del PET a unos 60 segundos respecto los 600 segundos usados en el estándar de referencia. Según esto, teóricamente, es posible reducir la actividad administrada a un 1/20 de la de referencia. Sin embargo, esto no había sido probado en protocolos con adquisiciones tardías. 

El principal objetivo del estudio fue proveer la metodología para evaluar los mejores parámetros de reconstrucción para imágenes tardías con reducción de la actividad administrada. El segundo objetivo fue la evaluación clínica de la potencial reducción de dosis.

El estudio se basó en un análisis retrospectivo donde, para la evaluación de las imágenes, fueron utilizadas imágenes de un total de 19 pacientes en estadificación inicial, mientras que, para la optimización de los parámetros de reconstrucción, fueron utilizadas las imágenes de seguimiento de 12 de los pacientes. Todas las imágenes corresponden a estudios rutinarios de [18 F]FDG en un equipo TB PET/CT uEXPLORER de United Imaging Healthcare, con ayuno de al menos 6 horas, una actividad administrada de 4.07 ± 0.49 MBq/kg, tiempo de incorporación de 120 minutos y una adquisición de 20 minutos en modo lista.

La preparación de los datos consistió en la mezcla aleatoria de los eventos por coincidencia del modo lista para después realizar las reconstrucciones de 14, 18, 116 y 132 del tiempo estándar (20 minutos).

Para la optimización de los parámetros se utilizaron 4 grupos de parámetros de reconstrucción distintos para cada uno de los 12 estudios, y fueron evaluadas cualitativamente por 3 médicos nucleares, escogiendo el mejor grupo por consenso.

Se realizó un análisis semicuantitativo mediante VOIs en las lesiones además de en el hígado, aorta ascendente y la tercera vértebra lumbar, obteniendo así distintas métricas, como el SUVmax, SUVpeak , relación señal-ruido, relación tumor-fondo y relación contraste-ruido

Para el análisis visual se contaron las lesiones de cada paciente hasta un máximo de 10 y se evaluó la calidad de imágenes mediante una escala Likert de 5 puntos.

El proceso de optimización de los parámetros de reconstrucción resultó en la aplicación de filtros de suavizado en las reconstrucciones de menor tiempo: 116 (Gaussian 4mm FWHM) y 132(Gaussian + non-local means 4mm FWHM).

De los resultados bien detallados en el artículo, cabe destacar la diferencia significativa en la cuantificación tumoral, concretamente el SUVmax en las reconstrucciones del 116 y 132 del tiempo de referencia. En estas mismas reconstrucciones la relación tumor-fondo también se reduce significativamente, mientras que la relación contraste-ruido fue significativamente menor en todas las reconstrucciones de bajo conteo.

En cuanto la interpretación cualitativa de la calidad de imagen, la reconstrucción de 14 del tiempo tuvo una media de 5 en la escala (la mejor puntuación posible) mientras que bajó a 4 en la de 18, las otras dos tuvieron una media de 3. El número de lesiones detectadas pasó de 113 en la imagen original a reducirse a 107, 105, 102 y 88, mostrando en el análisis estadístico que solo en las dos primeras no hubo diferencias significativas.

El estudio demuestra que es posible la reducción de la actividad administrada, incluso con imágenes tardías, repercutiendo positivamente en la dosis absorbida por los niños y en los costes de la prueba.

La evaluación clínica concluyó que, a partir de un límite de reducción de 18 es necesario la aplicación de filtros para mitigar el aumento de ruido, hecho que se comprueba en el análisis semicuantitativo, ya que no se encuentra diferencias significativas en la relación señal-ruido del hígado en las tres reconstrucciones de menos cuentas (18, 116 y 132).

Los autores hacen hincapié en el hecho de que en otros estudios parecidos, donde se valora la posibilidad de reducir las actividades administradas, no se realiza el proceso de optimización de parámetros de reconstrucción. Así pues, no exprimen todo el potencial de la TB PET/CT. Esto es especialmente importante en las reconstrucciones de menor conteo donde el ruido aumenta considerablemente.

El límite de reducción de dosis establecido en 18 de las cuentas de referencia, según los resultados obtenidos, permiten reducir la actividad administrada a 0.5 MBq/kg manteniendo el tiempo de adquisición en 20 minutos. En las guías de la EANM, donde se sugiere un producto tiempo-actividad de, por lo menos, 7 MBq·min·bed-1·kg-1 para adquisiciones 60 minutos post inyección, el producto del resultado del estudio, utilizando los 0.5 MBq/kg da 10 MBq·min·kg-1 para la imagen tardía, traduciéndose en 7 MBq·min·kg-1 en una imagen a los 60 minutos, cumpliendo la recomendación.

Entre las limitaciones del estudio que muestran los autores destaca la que hace notar la gran diferencia entre la reconstrucción de menos cuentas aceptada y la siguiente (18, 116) abriendo la posibilidad de encontrar un punto medio entre ellas, permitiendo así reducir aún más esos 0.5 MBq/kg.

Valoración Personal: El artículo, además de ser muy interesante, es muy útil, ya que no se centran solo en mostrar sus resultados, sino en crear y explicar una metodología que, en mi opinión, es muy robusta, permitiendo replicar la estructura del estudio para evaluar otros equipos y radiofármacos, facilitando así el diseño de futuros estudios.

Las limitaciones explicadas por los autores son muy completas y están muy bien detalladas. 

Lo único que he echado de menos en el artículo es que, en los resultados del análisis semicuantitativo se menciona, como era de esperar, un aumento del SUVmax y de la desviación estándar cuando se reduce el tiempo, pero no se comenta qué pasa con el SUVpeak, parámetro que debería sufrir menos el aumento de ruido provocado por la reducción de las cuentas de estas reconstrucciones.

Albert Tomas Corella

TSIDMN

alberttomas7@gmail.com