Remodelación del corazón derecho y resultados en pacientes con insuficiencia tricúspide
Artículo original: Bombace, S, Fortuni, F, Viggiani, G, Meducci MC, Condorelli, G. et al.Heart Remodeling and Outcomes in Patients With Tricuspid Regurgitation: A Literature Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Img. 2024 Jun, 17 (6) 595–606.
DOI: doi.org/10.1016/j.jcmg.2023.12.011
Sociedad: American College of Cardiology @ACCinTouch
Palabras clave: fractional area change, left ventricular ejection fraction, right ventricular, tricuspid regurgitation.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Insuficiencia tricúspide (IT), Desplazamiento longitudinal del anillo tricúspide (TAPSE), Fracción de acortamiento (FAC), Ventrículo izquierdo (VI), Ventrículo Derecho (VD).
Línea editorial del número: JACC: Cardiovascular Imaging forma parte de una familia de revistas especializadas lanzadas por el reconocido Journal of the American College of Cardiology. Proporciona a los lectores una visión amplia y equilibrada de todos los aspectos de las imágenes cardiovasculares.
Dentro de los artículos publicados en esta edición en relación con la insuficiencia tricúspide, existe otro artículo sobre los determinantes de la progresión de la insuficiencia tricúspide basándose en el tratamiento adecuado, escrito por autores españoles.
Además, encontramos otro artículo sobre los fenotipos de la insuficiencia mitral secundaria y otro sobre el mapeo en resonancia magnética para pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo debido a que últimamente se están ofreciendo a los pacientes más opciones de tratamiento percutáneo sobre la reparación de la válvula tricúspide, lo que ha supuesto una alternativa muy beneficiosa para los pacientes en los que su única opción era una intervención quirúrgica que podría estar asociada a un mal pronóstico en el caso de pacientes con muchas comorbilidades.
Las técnicas de imagen tienen un papel fundamental en el diagnóstico de pacientes, como monitorización del procedimiento y en el seguimiento posterior, es por eso, que cada vez más, en los laboratorios de imagen cardíaca, se evalúa de forma más minuciosa la válvula tricúspide para poder determinar mejor la anatomía de los pacientes candidatos a esta reparación.
Resumen: El objetivo del metaanálisis, fue evaluar la asociación entre la remodelación del ventrículo derecho en los pacientes con IT y la mortalidad de todas las causas a largo plazo.
La insuficiencia tricúspide significativa tiene una prevalencia muy alta y se asocia a un mal pronóstico. Durante muchos años se han producido resultados subóptimos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca en una población de alto riesgo, es por esto que se han desarrollado opciones transcatéter para este tipo de pacientes.
La anatomía de la válvula tricúspide y la etiología de la IT pueden ser determinantes en el éxito del dispositivo.
En el metaanálisis se incluyeron estudios que informaban sobre los resultados a largo plazo en pacientes con IT significativa y al menos un parámetro de función y remodelación del ventrículo derecho, utilizando como criterio de valoración la mortalidad por todas las causas durante un periodo de seguimiento a largo plazo.
Se pudieron identificar un total de 8902 estudios de los cuales 173 fueron seleccionados para su posterior evaluación, después de una evaluación rigurosa solo 14 cumplieron los criterios de inclusión con un total de 4394 pacientes con IT significativa, que mediante la escala de calidad de Newcastle-Ottawa, se evaluó la validez interna de éstos. De los estudios incluidos, 7 de ellos examinaron exclusivamente a pacientes con tratamiento médico y otros 4 examinaron exclusivamente los pacientes que se habían sometido a tratamiento quirúrgico. El resto de estudios, examinaron la combinación del tratamiento médico, quirúrgico y percutáneo.
La media de edad osciló entre los 46 y 82 años, siendo la mayoría mujeres y con una alta prevalencia en fibrilación auricular. La mayoría de estos pacientes padecían de IT de etiología funcional, tanto funcional auricular como funcional ventricular.
El TAPSE medio fue de 17,2 mm, la FAC media fue de 37,4%, el diámetro medio del anillo tricuspídeo fue de 41,2 mm y el área media de la aurícula derecha fue de 32,3 cm2.
Los resultados mostraron que, la incidencia de mortalidad por todas las causas a largo plazo fue del 31%. En estos pacientes se encontraban los factores de riesgo tradicionales que están asociados a un mayor riesgo de mortalidad, además de enfermedad pulmonar y fracción de eyección del VI disminuida.
La IT auricular se caracteriza por una marcada dilatación de la aurícula derecha y una dilatación del diámetro del anillo tricuspídeo, que provoca un déficit de coaptación de los velos, causando una dilatación basal del ventrículo derecho por ampliación del anillo tricuspídeo.
La IT funcional ventricular se caracteriza por una remodelación del ventrículo derecho causada por una ampliación medial del ventrículo derecho, junto con disfunción del VD, que provoca un desplazamiento apical de las cuerdas tendinosas de la válvula tricúspide provocando que los procedimientos sean más desafiantes debidos a esta morfología valvular y los resultados subóptimos.
Debido a esto es importante distinguir mediante ecocardiografía entre estos dos fenotipos de IT, por una parte se encontró una relación inversa entre el TAPSE Y la FAC (parámetros de disfunción del VD) con la mortalidad; y similarmente se encontró que valores mayores del diámetro del anillo tricúspide y área de la aurícula derecha se asociaron con una reducción de la mortalidad, apuntando sobre una mejor supervivencia del fenotipo IT auricular en comparación con la IT funcional ventricular.
Como conclusión, a la espera de más estudios basados en datos multicéntricos en relación con la IT funcional ventricular y la IT auricular, es probable que los pacientes con IT funcional ventricular que tienen signos de disfunción sistólica del VD tendrán un pronóstico peor, mientras que los pacientes con dilatación de la aurícula derecha, sugerentes de IT auricular, sugieren un mejor resultado pronóstico.
Valoración personal: Este estudio me parece interesante ya que, al realizar el metaanálisis sobre los distintos estudios que se han publicado sobre la reparación de la válvula tricúspide, nos permite discernir entre qué pacientes podrían ser candidatos a la reparación percutánea de esta válvula y así mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La única crítica que podemos realizar hacia este metaanálisis sería la inclusión de un número pequeño de estudios, sobre todo en el grupo de la cirugía. Harían falta más estudios en los próximos años para completar los datos relevantes en cuanto al estudio del ventrículo derecho tras la reparación percutánea de la válvula tricúspide para poder ratificar todos estos datos.
Como resumen general, me parece un buen estudio para seguir haciendo hincapié en los laboratorios de imagen cardiaca en el estudio riguroso de la válvula tricúspide para poder incluir pacientes que se vean beneficiados de estas técnicas.
Laura López Maldonado
TSID, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12), Madrid, España.
lalomal@hotmail.com @lauralpzm