TC-perfusión y FFR-TC en la valoración de la enfermedad coronaria.
Artículo original: Ezponda A, Caballeros FM, Bastarrika G. TC-perfusión y FFR-TC en la valoración de la enfermedad coronaria. Radiología [Internet]. 2024; Disponible en https://doi.org/10.1016/j.rx2024.01006
DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2024.01.006
Sociedad: Sociedad Española de Radiología. @SERAM_RX
Palabras clave: Coronariografía por tomografía computarizada; Perfusión miocárdica por tomografía computarizada; Reserva de flujo fraccional por tomografía computarizada.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CTC (Coronariografía por Tomografía Computarizada), CI (Coronariografía Invasiva), EC (Enfermedad Coronaria), TC (Tomografía Computarizada), DE (doble energía), FFR (Reserva de flujo fraccional), ms (milisegundos), mL (mililitros), lpm (latidos por minuto), mL/seg (mililitros por segundo), KeV (kilo-electrón voltio).
Línea editorial del número: Radiología es la revista oficial de la Sociedad Española de Radiología. Es una publicación tradicional fundada en 1912. Su periodicidad es bimestral, presentan 6 números al año y se edita tanto en español como en inglés. La revista está indexada en Emerging Sources Citation Index, Medline, Scopus y EMBASE/Excerpta Médica. Recibió Factor de Impacto de 1.3 por primera vez en 2023.
Motivo para la selección: Se trata de un artículo de acceso abierto que describe los diferentes protocolos de coronariografía por tomografía computarizada, para la detección de la isquemia miocárdica. Se explican las indicaciones, ventajas, desventajas y dosis de radiación estimadas para cada uno de ellos. Principalmente, destacaría la información aportada sobre los aspectos técnicos de los procedimientos, resultando de gran utilidad práctica para el técnico de imagen médica que se dedica a la tomografía computarizada cardíaca.
Resumen: La coronariografía invasiva es la gold-standard en el tratamiento de la enfermedad coronaria . Con objeto de seleccionar a los pacientes que verdaderamente precisan esta prueba se realizan CTC; siendo la técnica de elección en pacientes con dolor coronario, según las guías internacionales. La CTC permite detectar las estenosis significativas. Sin embargo, si existe calcio o el paciente es portador de stent, la CTC tiene baja especificidad, ya que tiende a sobreestimar la severidad de las lesiones. En caso de que la CTC no sea concluyente se aconseja realizar pruebas de imagen funcionales no invasivas: perfusión miocárdica con tomografía computarizada (TC-perfusión) y determinación de la reserva de flujo fraccional con tomografía computarizada (FFR-TC).
TC-perfusión
La TC-perfusión detecta la repercusión funcional de la estenosis coronaria. Es una técnica que combina información funcional y anatómica en la misma exploración. La Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular recomienda realizar TC-perfusión para determinar la funcionalidad de las estenosis coronarias comprendidas entre 30-90% del diámetro del vaso.
El primer requisito para realizar la TC-perfusión es disponer de un equipo de TC de 64 filas de detectores. Para minimizar el artefacto por movimiento al máximo se recomiendan los equipos de doble fuente, que ofrecen una alta resolución temporal; los de tercera generación permiten resoluciones temporales de 65 ms, frente a los 165 ms de los equipos TC de 64 cortes.
La SCCT recomienda realizar en pacientes con EC conocida o extensa calcificación coronaria, primero un TC-perfusión y después de 10 minutos de espera, realizar un CTC; el tiempo de espera proporciona un lavado óptimo del contraste. A los pacientes con frecuencias mayores de 60 lpm se les administra un betabloqueante oral (metoprolol), una hora antes de la exploración; además de nitroglicerina sublingual justo antes de la adquisición del estudio, para dilatar los vasos e inducir de este modo una hiperemia o aumento del flujo sanguíneo, (los estudios obtenidos en hiperemia se denominan de estrés). Imprescindible explicar el procedimiento al paciente y comprobar que puede seguir las instrucciones de apnea. El rango de examen incluye desde arterias coronarias hasta miocardio. Se inyectan 50-70 mL de contraste yodado a 5 mL/seg de velocidad, seguido de un bolo de 40-50 mL de solución salina. En caso de disponer de un equipo de DE se recomienda añadir un estudio dual a los 5 minutos de la CTC; ya que las imágenes monoenergéticas (40 keV) permiten detectar segmentos cardíacos con realce tardío de yodo. La adquisición del TC-perfusión se realiza con sincronización del electrocardiograma retro o prospectiva durante la fase telesistólica (final de la sístole) que corresponde con el 30% del ciclo cardíaco, aproximadamente.
La TC-perfusión de estrés se puede realizar de manera estática o dinámica. La perfusión estática sólo permite cuantificar la cantidad de yodo en el miocardio, es decir evaluar cualitativamente la isquemia. Los estudios dinámicos sólo se pueden realizar con equipos de doble fuente, porque pueden cubrir de manera completa el miocardio. Utilizan el movimiento de la mesa hacia adelante y hacia atrás (shuttle mode) sobre el rango de examen planificado durante 32-35 segundos y en apnea. Permiten cuantificar el flujo cardíaco en cada segmento del miocardio y detectar isquemia.
FFR-TC
Las guías actuales recomiendan que la toma decisiones sobre el tratamiento CI se base, no sólo en la valoración del grado de estenosis, (indicación de la TC-perfusión), sino también en la repercusión hemodinámica detectada, teniendo en cuenta el cálculo de la reserva de flujo fraccional (FFR). Para ello, se realizan estudios FFR-TC que requieren de un software de pos-procesado específico, donde los valores de FFR se representan en una escala de colores. Esta prueba de imagen determina la FFR de una manera no invasiva y sin necesidad de administrar vasodilatadores. Gracias a la información que se obtiene se puede evitar la realización de CI innecesarias. Es adecuada su aplicación en estenosis de 50-90% del diámetro del vaso. Un valor resultante de FFR menor de 0,8 se considera un valor positivo para remitir al paciente a CI. Se realiza una sola adquisición con un equipo de doble fuente.
En conclusión, muchas pruebas de imagen pueden sustituir a otras técnicas invasivas que conllevan riesgos y complicaciones para el paciente. En este artículo se describen dos de ellas, TC-perfusión y FFR-TC. Ambas reducen la realización de CI para la evaluación de la EC y ayudan a seleccionar a los pacientes que verdaderamente precisan tratamiento de revascularización por CI. Son técnicas no invasivas, cada vez más precisas en el pronóstico y detección de la isquemia miocárdica. Los avances en resolución espacial y temporal de la TC, la incorporación de inteligencia artificial en el pos-procesado y la reducción de dosis de radiación han contribuido a su incorporación en el diagnóstico de la EC.
Valoración personal: Este artículo sirve de orientación al profesional del ámbito de la imagen cardíaca, siendo una guía clínica para la aplicación efectiva de la TC-perfusión y del FFR-TC. Permite la estandarización de los protocolos técnicos y del pos-procesado, tan necesario para un análisis exacto de los datos. Se basa en evidencia científica de calidad, resultante de estudios multicéntricos y tiene en cuenta las recomendaciones de las sociedades científicas. Los equipos TC de tercera generación mejoran el artefacto por movimiento por su alta resolución temporal, sin embargo, no están al alcance de todos. Para minimizar el artefacto por movimiento sigue siendo importante la comunicación con el paciente. La responsabilidad del/a radiographer en la adquisición de imágenes de calidad repercute directamente en la precisión de los datos resultantes y por ende en la utilidad clínica de la prueba.
Raquel Díaz Marín
TSID, Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro.
xrayquel2@gmail.com @xrayquel